食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺安置瘺口引流管低負(fù)壓引流的護(hù)理

唐小麗 劉靜 譚小輝 文彥 董興菊 鄭蓉

(四川省腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤病區(qū),四川成都610041)

吻合口瘺是食管癌手術(shù)的第一并發(fā)癥和死因,吻合口瘺發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道為3%～5%,胸內(nèi)吻合口瘺病死率高達(dá)50%[1]。我科2008年1月～2009年3月對4例食管癌術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺患者安置瘺口引流管,持續(xù)低負(fù)壓吸引應(yīng)用在食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺保守治療中,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例食管癌術(shù)后胸吻合口瘺患者,其中男3例,女1例,年齡42～74歲,平均58歲。4例患者均采用保守治療,其中1例患者瘺口1 cm,1例患者瘺口1.2 cm,1例患者瘺口2.5 cm,1例患者瘺口2.8 cm。4例患者發(fā)現(xiàn)漏的時(shí)間為術(shù)后7～11 d,其中主要癥狀為發(fā)熱4例;感染性休克2例;呼吸衰竭3例。確診瘺后常規(guī)處理:(1)胸腔閉式引流術(shù),負(fù)壓吸引;(2)選擇敏感廣譜抗生素控制感染;(3)禁食、胃腸減壓,通過十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺術(shù)給予腸道營養(yǎng)液;(4)靜脈高營養(yǎng);(5)間斷輸注新鮮血漿、新鮮血;(6)暢通氣道改善通氣。4例患者3 d內(nèi)病情無緩減且腹脹明顯,氣道內(nèi)間斷有胃內(nèi)容物吸出,均在術(shù)后12～15 d確診胸吻合口瘺后,胃鏡下置瘺口引流管持續(xù)低負(fù)壓吸引。

1.2 胸內(nèi)吻合口瘺的診斷 胸部X線平片及胸部CT檢查可見瘺口及液氣胸征象,胸腔穿刺抽出有腐敗氣味的混濁胸液;病人口服甲藍(lán)溶液再行胸腔穿刺檢查,發(fā)現(xiàn)胸液變藍(lán)或從胸腔閉式引流管內(nèi)流出藍(lán)染的胸液,即可證實(shí)吻合口瘺;經(jīng)胃管注入生理鹽水40 ml加亞甲藍(lán)注射液2 ml,患者胸腔引流管見亞甲藍(lán)溶液流出證實(shí)為胸吻合口瘺;消化道造影協(xié)助判斷瘺口的位置和大小;胃鏡檢查。

1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備清潔消毒備用的低壓吸引器1臺(tái),無菌帶管芯胃管1根,一次性胃腸減壓器一個(gè)。操作者戴無菌手套,充分潤滑帶管芯胃管后,在胃鏡引導(dǎo)下,顯示屏指示下將帶管芯胃管準(zhǔn)確安置在瘺口處,取出管芯,妥善固定瘺口引流管,連接胃腸減壓器進(jìn)液口,將胃腸減壓器出液口連接負(fù)壓吸引器,負(fù)壓接通后見瘺出液及氣體經(jīng)引流管吸入胃腸減壓器及貯液瓶內(nèi),調(diào)節(jié)負(fù)壓保持在3～5 kPa(20～40 mmHg)。

2 結(jié)果

通過持續(xù)胸腔內(nèi)低負(fù)壓引流,同時(shí)靜脈應(yīng)用敏感廣譜抗生素,給予高營養(yǎng)飲食及胃腸減壓等治療后,4例患者引流管的吸出物均逐日減少,感染性休克、呼吸衰竭、腹脹等癥狀得以糾正,持續(xù)低負(fù)壓吸引后一周復(fù)查胃鏡,瘺口縮小0.8～1.5 cm,瘺口黏膜紅潤無糜爛,無瘺出液。4例患者除1例因家庭經(jīng)濟(jì)原因放棄治療外,其余3例患者治愈出院。住院時(shí)間30～64 d。

3 護(hù)理

3.1 保持有效的負(fù)壓吸引 保持負(fù)壓在 3～5 kPa,負(fù)壓過小無法吸引出積液,過大則容易使引流管側(cè)孔緊吸組織,或管壁塌陷、管腔閉合,達(dá)不到充分引流的目的[2]。應(yīng)隨時(shí)注意負(fù)壓吸引裝置連接處有無松動(dòng)、漏氣。本組1例患者因較煩躁將負(fù)壓管斷開10 min,血氧飽和度由0.95下降到0.86,且胸壁大量皮下積氣,接上負(fù)壓管后5 min血氧飽和度得以恢復(fù),胸壁皮下積氣明顯消散。

3.2 引流液的觀察 觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì),注意有無血性引流物,患者出現(xiàn)胸部疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因。負(fù)壓過高可導(dǎo)致引流管側(cè)孔緊吸組織,出現(xiàn)疼痛或吸出血性引流物,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理,將負(fù)壓調(diào)低或停止負(fù)壓吸引。本組1例患者出現(xiàn)痛苦表情,表現(xiàn)為呼吸淺快,人機(jī)對抗,經(jīng)調(diào)低吸引負(fù)壓后呼吸規(guī)則,人機(jī)順應(yīng)。

3.3 固定引流管保持引流通暢 引流管的長度要適中,避免患者坐起、牽拉而導(dǎo)致引流管口疼痛或引流管脫出。我科均使用粘性好、對皮膚無刺激的綢面膠布2次固定,無1例患者導(dǎo)管脫出。定時(shí)擠捏引流管,如發(fā)現(xiàn)引流量過少,應(yīng)檢查引流裝置是否阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫開。引流液不可超過貯液瓶高度的2/3,每天清潔消毒貯液瓶,更換負(fù)壓引流裝置。更換時(shí)先要用止血鉗夾閉引流管再分離引流連接管,消毒連接處,整個(gè)過程要嚴(yán)格注意無菌原則。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 吻合口瘺患者病情重,感染重,體質(zhì)極度消瘦,臥床不起,做好基礎(chǔ)護(hù)理十分重要。(1)受壓部位皮膚護(hù)理:患者長期臥床,易發(fā)生褥瘡,鼓勵(lì)和幫助病人環(huán)行按摩受壓部位,以促進(jìn)局部血液循環(huán),協(xié)助病人勤翻身,變換臥位,半坐臥位有利于呼吸及引流,并可以緩解傷口疼痛。盡可能偏向瘺口側(cè),以免液體返流入健側(cè),加重肺部感染。每天給予溫水擦浴1～2次,骶尾部皮膚涂以爽身粉,同時(shí)使用氣墊床以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。本組無一例發(fā)生褥瘡;(2)加強(qiáng)口腔護(hù)理:患者大多留有氣管插管須作口腔沖洗;無氣管插管者因留置胃管及禁食時(shí)間長,每天按常規(guī)給予口腔護(hù)理2次,防止口腔感染;(3)預(yù)防墜積性肺炎:胸背物理治療,指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰,必要時(shí)行霧化吸入,每日2～3次。氣管插管者適時(shí)吸痰,有效氣道管理。

3.5 心理護(hù)理 吻合口瘺患者病程長,痛苦大,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,患者常出現(xiàn)消極、恐懼、焦慮心理。在護(hù)理過程中我們耐心向患者及家屬講解治療中的注意事項(xiàng)及預(yù)后,體貼患者的痛苦,選擇恰當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言進(jìn)行疏導(dǎo),消除不良心理,仔細(xì)觀察病情的每一個(gè)細(xì)小變化,并及時(shí)處理。

3.6 防治其他并發(fā)癥 靜脈高營養(yǎng)治療具有一定的危險(xiǎn)性,可引起敗血癥、電解質(zhì)及代謝紊亂等各種并發(fā)癥。所以,應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作,嚴(yán)格營養(yǎng)液的配制、儲(chǔ)存及輸入,密切觀察輸液過程的變化,準(zhǔn)確掌握各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù),減少靜脈高營養(yǎng)不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生?？股厥褂脤颊吲K器特別是肝腎功能有一定的影響,加之不同程度的感染性休克對腎功能的影響,因此,必須動(dòng)態(tài)檢查肝腎功。

4 討論

食管無漿膜層;血液供應(yīng)來自不同的動(dòng)脈,上端有甲狀腺下動(dòng)脈的降支,氣管分叉處有支氣管動(dòng)脈的分支,盡管這些動(dòng)脈間有交通支,但不豐富[2];食管癌術(shù)后存在不同程度的胃-食管返流,酸性胃液影響吻合口的愈合術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺,同時(shí),術(shù)后胃蠕動(dòng)排空功能差,胃潴留導(dǎo)致吻合口處張力增加。持續(xù)低負(fù)壓引流可以清除滲出,幫助傷口創(chuàng)建新的液體平衡,細(xì)菌在負(fù)壓下不能良好生長,由于負(fù)壓的吸引和壓迫使細(xì)胞膜變形,通過細(xì)胞傳導(dǎo)引起細(xì)胞分泌前愈合生長因子和血管增殖因子增加,刺激組織生長,從而加速創(chuàng)面愈合[3]。持續(xù)負(fù)壓吸引可降低其張力,保證吻合口處良好的血液循環(huán)。選擇更有效、更充分、持續(xù)低負(fù)壓吸引主動(dòng)引流,在護(hù)理中保證引流通暢,減少漏出液對胸內(nèi)吻合瘺口周圍組織和局部皮膚的腐蝕刺激,降低吻合瘺口周圍組織感染,能明顯提高胸內(nèi)吻合瘺口的愈合率,提高了患者的生活質(zhì)量。我院對食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺患者安置瘺口引流管行低負(fù)壓引流,避免了風(fēng)險(xiǎn)大的再次手術(shù),既降低了醫(yī)療成本,同時(shí)又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參 考 文 獻(xiàn)

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