張曉梅

甲狀腺大部切除術(shù)仍是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法,主要缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥。因此,預(yù)防甲亢術(shù)后并發(fā)癥是主要護(hù)理目標(biāo)。我科 2008年 7月 ～2009年 11月對(duì) 96例中度甲亢行手術(shù)治療患者進(jìn)行循證護(hù)理。通過查詢相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料,系統(tǒng)尋找甲亢術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理方面文獻(xiàn),對(duì)資料的應(yīng)用性進(jìn)行分析,將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與患者的個(gè)性需求相結(jié)合,制定出合理的護(hù)理計(jì)劃,提出護(hù)理措施,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者 96例,男 74例,女 22例。年齡 24～62歲,平均47歲。本組患者術(shù)后有 1例發(fā)生呼吸困難,無(wú)其他并發(fā)癥。

2 循證方法

2.1 確定問題

甲狀腺功能亢進(jìn)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失,引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病的總稱[1]。甲狀腺大部切除術(shù)仍是目前治療中度甲亢的一種常用而有效的方法,能使90%～95%的患者獲得痊愈,手術(shù)死亡率低于 1%,但存在一定的并發(fā)癥。因此,預(yù)防甲亢術(shù)后并發(fā)癥是主要護(hù)理目標(biāo)。針對(duì)本組 96例患者,確定需要循證護(hù)理問題為呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象。

2.2 尋找循證支持

通過查詢相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料[2],系統(tǒng)尋找甲亢術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理方面文獻(xiàn)[3],對(duì)資料的應(yīng)用性進(jìn)行分析,將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與患者的個(gè)性需求相結(jié)合,制定出合理的護(hù)理計(jì)劃,提出護(hù)理措施[4]。

3 循證護(hù)理的應(yīng)用

3.1 預(yù)防術(shù)后呼吸困難和窒息護(hù)理

循證:呼吸困難是手術(shù)后危急的并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后48 h以內(nèi)。(1)手術(shù)區(qū)內(nèi)出血壓迫氣管,主要因手術(shù)時(shí)止血不完善或血管結(jié)扎線脫落所引起。(2)喉頭水腫,主要由手術(shù)創(chuàng)傷所致,也可因氣管插管引起。(3)氣管塌陷,是由于氣管壁長(zhǎng)期受腫大的甲狀腺壓迫,發(fā)生軟化,切除甲狀腺的大部分后,軟化的氣管壁失去支撐的結(jié)果。

本組患者有 1例出現(xiàn)呼吸困難。護(hù)理措施:一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難,立即床旁搶救。拆線敞開切口,清除血腫;地塞米松等激素藥?kù)o脈滴注消除喉頭水腫;吸痰、吸氧等;如無(wú)改善則立即行氣管切開或氣管插管;如有呼吸、心跳暫停者應(yīng)先氣管插管或氣管切開同時(shí)再進(jìn)行心肺復(fù)蘇。因此,術(shù)后患者床旁應(yīng)常規(guī)放置氣管切開包和無(wú)菌手套。在此期間應(yīng)減少與患者交談,控制和預(yù)防患者的劇烈咳嗽和嘔吐。注意觀察敷料是否有血性滲出、負(fù)壓引流的量與性質(zhì)以及生命體征的變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師作相應(yīng)的急救處理。

3.2 喉返神經(jīng)損傷

循證:喉返神經(jīng)損傷主要由手術(shù)操作的直接損傷引起,如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度,少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生的。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀,后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎所引起的是永久性損傷;挫夾、牽拉或血腫壓迫所引起的多為暫時(shí)性損傷。

本組無(wú)喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施:一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶,可由健側(cè)聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn);兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹,引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難,需作氣管切開[4]。

3.4 喉上神經(jīng)損傷

循證:多為結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí),離甲狀腺腺體上極較遠(yuǎn),未加仔細(xì)分離,連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。外支損傷,會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷,則使喉部黏膜感覺喪失,容易引發(fā)誤咽和飲水嗆咳。

本組無(wú)喉上神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施:喉上神經(jīng)損傷經(jīng)理療后,一般在3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。囑患者進(jìn)固體或半流質(zhì)食物,放慢飲食速度,小口飲水;減少說(shuō)話,利于聲帶的休息;并做好解釋工作,解除患者思想負(fù)擔(dān)。

3.5 手足抽搐

循證:手足抽搐為甲狀旁腺被誤切或血供不足所致,血鈣下降至 2.0mmol/L以下,輕則面唇、手足麻木,重則四肢抽搐。預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中保護(hù)好甲狀旁腺安全區(qū)域,避免甲狀旁腺被誤切或喪失血供。

本組無(wú)手足抽搐發(fā)生。處理:癥狀輕者可口服鈣劑。重者發(fā)作時(shí)靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣 10～20m l;口服二氫速變固醇油劑能明顯提高血鈣含量,降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性,長(zhǎng)期效果較好。發(fā)生手足抽搐后,適當(dāng)限制患者進(jìn)食肉類、乳品和蛋類等食品。

3.6 甲狀腺危象

循證:多與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未控制及手術(shù)應(yīng)急有關(guān)。原因是甲狀腺素過量釋放引起的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象[5]。表現(xiàn)為術(shù)后高熱、脈搏細(xì)速、大汗、煩躁不安、譫妄,甚至昏迷,常伴有嘔吐和水樣瀉泄癥狀等,多發(fā)生于術(shù)后 12～36 h以內(nèi),病情兇險(xiǎn)。處理不及時(shí)或不當(dāng)可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克,常很快死亡。

本組無(wú)甲狀腺危象并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施:術(shù)后早期加強(qiáng)巡視,觀察病情,一旦發(fā)生危象,立即處理,包括口服碘劑或靜滴碘化鈉 5～10m l(加入葡萄糖溶液 500ml中);應(yīng)用激素;普萘洛爾口服或靜脈滴注;應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降溫、吸氧等。

[1] 劉麗英,教 偉.甲亢術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2009,32(2):32.

[2] 劉建平主編.循證護(hù)理學(xué)方法與實(shí)踐[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2007:18.

[3] 嚴(yán)麗麗.循證護(hù)理在氣管切開術(shù)患者中應(yīng)用[N].現(xiàn)代護(hù)理報(bào),2010,1(30):6.

[4] 吳階平,裘法祖.黃家駟主編.外科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:812-819.

[5] 吳在德,吳肇漢主編.外科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:294.