于占勇 劉會仁 曹磊 李瑞國 張艷茂 劉志旺 王國強

小腿的高能量損傷除存在不同程度的脛腓骨骨折外,往往合并皮膚軟組織大面積剝脫、缺損甚至骨缺損。術后皮膚容易壞死,嚴重時會遺留大面積創(chuàng)面,甚至骨、內固定物外露,治療極為棘手,是創(chuàng)傷外科領域的一大難題,對創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來說是一個很大的挑戰(zhàn)。我們 2001年 11月至 2008年 8月采用游離股前外側皮瓣移植修復此類創(chuàng)面 37例,取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 37例,男 31例,女 6例;年齡 16～48歲,平均年齡 33歲。小腿骨折固定術后骨、內固定物外露 21例;骨或內固定物外露合并感染 16例,其中伴骨缺損 4例。本組中急診一期修復 6例,其余均為晚期修復。傷肢軟組織缺損面積 6.0cm×7.0cm～14.0cm×24.0cm;移植皮瓣面積 8.0cm×9.0cm～16.0cm×26.0cm;皮瓣攜帶的穿支數 3支 4例,2支 17例,1支 10例,單個穿支最大切取面積 12.0cm×20.0cm;血管蒂長 6.0～14.0cm。

1.2 手術方法

1.2.1 創(chuàng)面的處理:常規(guī)處理受區(qū)創(chuàng)面,去除炎性及壞死組織、死骨,清理外露骨創(chuàng)面,對感染的骨髓腔予以適當開窗。用H2O2溶液、氯化鈉溶液沖洗,1∶20碘伏稀釋液浸泡 5min后再用大量氯化鈉溶液反復沖洗干凈。在正常組織內解剖脛前、后動靜脈或腓腸肌肌支血管備用。

1.2.2 皮瓣的切取及移植:術前常規(guī)用多普勒探測皮支穿出點[1]。根據受區(qū)皮膚軟組織缺損的形狀及大小設計皮瓣。并使皮支穿出點位于皮瓣的內上方。先切開皮瓣的上、外側緣皮膚全層達闊筋膜下,將深筋膜與皮下作縫合固定。向內側小心掀起皮瓣,仔細尋找皮穿支血管。沿穿支血管逆行向近端解剖,分離淺層肌束,電凝止血后切斷,較大血管分支予以結扎;將淺層肌束全部分離切斷至旋股外側動脈降支后再將血管束與基底的肌肉分離,血管束上不帶肌袖;如帶兩個或多個穿支則同法分離穿支后再貫通穿支間的股外側肌肉;如需要較長的血管蒂可沿旋股外側動脈降支向遠近端分離。最后切開皮瓣內側緣自深筋膜下掀開至穿支血管,切斷縫扎旋股外側動脈降支遠近端血管蒂,完成皮瓣切取。必要時可攜帶部分股外側肌或筋膜、股外側皮神經或闊筋膜。將組織瓣至小腿供區(qū)覆蓋創(chuàng)面并用筋膜瓣或肌瓣填塞空腔。顯微鏡下吻合旋股外側動、靜脈與受區(qū)解剖好的血管。股前外側皮神經與腓淺神經吻合。最后縫合皮膚,皮下放置引流條。術后常規(guī)“三抗”治療。

1.2.3 供區(qū)處理:縫合肌肉、皮下組織及皮膚,深筋膜一般不予縫合。一般小于 8.0cm寬皮瓣的供區(qū)可直接縫合,當皮膚縫合張力較大時可適當做深筋膜淺層分離,以利皮膚縫合。本組直接縫合創(chuàng)面最寬 9.0cm。不能縫合者行游離植皮覆蓋創(chuàng)面。

2 結果

37例患者術后隨訪 4～26個月,平均 6.5個月。皮瓣色澤、質地良好。皮瓣全部成活 34例,部分成活 2例,壞死 1例。皮瓣發(fā)生血管危象行手術探查 4例,其中經探查后完全成活 2例,部分表皮壞死經換藥植皮后愈合 1例,探查后壞死 1例。1例皮瓣雖無血管危象發(fā)生但淺層組織漸進性壞死而深筋膜成活經植皮后創(chuàng)面閉合。修復感染創(chuàng)面者 37例中 5例術后仍有不同程度的感染,其中形成竇道 2例,經換藥后愈合,愈合時間1～12個月。皮瓣感覺:吻合神經 5例,S2～S3;未吻和神經 32例,S0～S1。皮瓣臃腫 9例,但僅有5例患者要求修整皮瓣且其中 2例為骨缺損患者,術后半年皮瓣修整與植骨經一次手術完成。供區(qū)直接閉合 29例,皮片移植 8例,均愈合良好,無功能障礙。

3 討論

股前外側皮瓣國內由徐達傳等[2]于 1983年作了解剖學研究,羅力生等[3]于 1984年在臨床首先開展。因其可切取面積大、血管蒂長、口徑粗、變異少、適應證非常寬廣,已被廣大外科同行廣泛應用于全身各部位的修復,被稱為“萬能皮瓣”[4]。

3.1 皮瓣的切取面積 該皮瓣的切取面積從報道資料來看尚無定論。早期認為該皮瓣的切取范圍上自大轉子,下至髕骨上3.0cm,兩側至側中線。臨床報道切取面積較大的達 26.0cm×20.0cm[5]。有學者認為單個穿支的最大可切取面積為23.0cm×15.0cm[6],但并未說明穿支的直徑。該皮瓣的血供來自呈節(jié)段分布的穿支血管,而旋股外側動脈降支自上而下呈節(jié)段性發(fā)出多個穿支且各層分布的軸形血管呈典型的樹枝狀分布于股前外側皮膚及肌肉[7]。如有需要可根據穿支情況切取帶多個穿支的皮瓣或肌皮瓣。這一解剖學特征決定了皮瓣存活的安全面積與皮瓣攜帶的穿支數目和直徑直接相關,我們術中先完全切開皮瓣四周,并先分離出近端粗大的一個穿支,用血管夾夾閉遠側其他穿支后觀測皮瓣血運來確定攜帶穿支的數目,若皮瓣血運良好則可切斷其他穿支,否則需再分離遠端穿支以增加皮瓣血運確保皮瓣成活。本組中單個穿支的最大可切取面積為12.0cm×20.0cm,穿支直徑為 1.0mm。有 1例皮瓣面積為 7.0cm×21.0cm,切取時帶 2個穿支但覆蓋創(chuàng)面時蒂部長度不足便切斷近端穿支旋轉皮瓣來延長血管蒂,術后雖無血管危象但皮膚呈漸進性壞死,再手術時發(fā)現深筋膜層滲血良好,經植皮后閉合創(chuàng)面。我們考慮是血供不足所致。因此在切取皮瓣時應盡可能多攜帶穿支。當第一穿支口徑較細時,可以通過用血管夾阻斷其他的穿支,然后觀察皮瓣血運,最后決定其他穿支的去與留。

3.2 皮瓣移植中血管修復的方法和注意事項

3.2.1 受區(qū)血管的選擇:受區(qū)選擇合適的供應血管時既要保證皮瓣有足夠的血供,又不能對肢體原有血運造成過度的破壞。易發(fā)生骨外露的小腿存在兩套差不多對等的供應血管,且其口徑恰好與旋股外側動脈降支近似[8],為該皮瓣的應用提供了得天獨厚的條件。但當小腿損傷嚴重時常常只剩下一套血供,在實際應用中為保障傷肢血運,應慎重使用維持肢體循環(huán)的血管[9],而盡量采用受損血管的一端或其他腘動脈的分支作為受區(qū)供血血管。本組中有 5例患者傷后脛后動脈完好,術前擬應用脛前動脈近斷端供血,但術中發(fā)現脛前動脈周圍水腫、組織瘢痕化,血管壁僵硬彈性差,斷端僅能向外涌血,無法應用。探查膝后腘血管主要分支腓腸內外側血管通血良好,遂將其作為供血血管。膝后腘血管主要分支如腓腸內外側血管在小腿后上方,在小腿外傷時損傷幾率小且解剖恒定、直接起于主干血管是很好的選擇[10,11]。

3.2.2 血管吻合方式方法的選擇:我們術中在應用損傷側血管供血時發(fā)現動脈條件常優(yōu)于靜脈,有的靜脈無法應用,這種情況下我們在低位吻合動脈,高位吻合淺靜脈必要時行靜脈移植的方法建立皮瓣循環(huán)。當血管口徑有較大差距時應用“漏斗樣”或“雨披樣”吻合口成形法吻合[12],效果良好。旋股外側動脈有兩條伴行靜脈,在吻合移植時最好均予以吻合。因為可能兩條靜脈回流的范圍不一致,也有發(fā)現兩條靜脈中只有一條與穿支靜脈相連[13]。吻合兩條靜脈可以大大降低術后皮瓣腫脹程度和靜脈危象的發(fā)生率。

3.2.3 血管吻合口部位的選擇:游離皮瓣移植時皮瓣的良好血供是皮瓣成活的必要條件。由于創(chuàng)傷及感染常造成小腿供區(qū)血管周圍水腫、組織瘢痕化、及炎性刺激,血管周圍均不同程度的病理改變,故應切除病變段血管后再吻合,這就要求游離皮瓣最好有較長的血管蒂才可以行端端直接吻合。股前外側皮瓣血管蒂長,有利于血管盡可能遠離創(chuàng)面端端直接吻合。本組蒂長為 6.0～14.0cm。我們發(fā)現術中可以舍棄近端的血管穿支,用遠端穿支供血時可以使皮瓣的血管蒂延長 2.0～4.0cm,本組中血管端端直接吻合 33例,血管游離移植 4例。在這 4例中有 2例術后出現血管危象,探查證實為皮瓣側吻合口栓塞,且吻合口恰位于原創(chuàng)面內,1例為小腿遠端再植術后患者,因脛前組織壞死而導致脛前動脈栓塞,用股前外側皮瓣修復并重建足部血液循環(huán),術后 34 h發(fā)生血管危象,探查發(fā)現旋股外側動脈降支已被壞死及炎性組織包裹、栓塞血管變性,最終行截肢術。我們認為是其周圍不良組織刺激吻合口導致血管危象。所以為降低炎性反應刺激吻合口而導致血管危象甚至皮瓣壞死的發(fā)生率,一定要把血管吻合口放在健康的組織基床上。

3.2.4 血液循環(huán)重建:旋股外側動脈降支口徑較粗有利于修復皮膚軟組織缺損的同時重建肢體血液循環(huán)。本組中應用 4例,均用于脛前軟組織缺損并動脈損傷的患者,旋股外側動脈降支近端與脛前動脈,遠端與足背動脈吻合重建肢體血液循環(huán)。成活 3例,壞死 1例。

3.2.5 抗感染能力強:股前外側皮瓣游離移植時均采用主干血管供血故其血供豐富而具有較強的抗感染能力,股前外側肌皮瓣抗感染能力更強。本組中有 2例脛骨外露感染患者行皮瓣覆蓋后發(fā)生明顯感染,皮瓣周圍組織糜爛有較多膿性滲液,剪除周邊縫線后皮瓣僅有蒂部相連,經引流、換藥后感染控制,術后 3周愈合而皮瓣亦無危象發(fā)生。

3.2.6 血管危象:術后 48 h之內是血管危象的高發(fā)時段。我們發(fā)現術后發(fā)現危象的時間往往晚于危象實際發(fā)生時間。經總結其中一重要原因是皮瓣外露觀察區(qū)太小,由于皮瓣較大,局限的觀察區(qū)域常不能及時反映皮瓣的整體情況。有時皮瓣敷料包扎區(qū)已出現花斑、水皰等血管危象而觀察區(qū)卻還未反映出來,待從觀察區(qū)發(fā)現皮瓣血管危象時已錯過了手術探查時機。尤其是夜間在燈光下,從局限的觀察區(qū)很難發(fā)現血管危象的征象。因此對于大面積皮瓣觀察區(qū)域應不小于皮瓣的 1/2,同時加強術后 48h內皮瓣的觀察十分重要。一旦發(fā)生血管危象應立即手術探查不能遲疑,因為伴隨血管危象的發(fā)生必然存在組織微循環(huán)的改變,甚至是不可逆的變性或壞死,若不及早處置皮瓣必然壞死,即使再接通血管也是枉然。

3.3 旋股外側動脈降支發(fā)出穿支至股外側肌,因此可根據需要攜帶部分肌肉形成股前外側肌皮瓣重建動力或充填死腔,或僅行股前外側肌瓣移植。如果皮瓣是肌皮穿支型時肌皮瓣的切取反而變得更加簡單。采用分葉肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面即可填充死腔還可以并聯(lián)使用而增加覆蓋面積且肌皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面閉合更為容易[14]。本組中應用股前外側肌皮瓣 8例,肌瓣用于填充死腔 5例,肌瓣與皮瓣并聯(lián)使用而增加覆蓋面積 3例。隨訪發(fā)現肌皮瓣切取后膝關節(jié)屈伸功能無明顯影響。肌瓣用于增加覆蓋面積時術后往往較臃腫,但失神經支配的肌肉會逐漸萎縮,肌瓣外觀也會得到明顯改善。

3.4 正確認識創(chuàng)面損害程度,徹底清創(chuàng),合理選擇手術時機,是確保大面積游離皮瓣成活的基礎和前提。在臨床工作中發(fā)現當肢體有大面積創(chuàng)面時,并非所有創(chuàng)面都需要用皮瓣來覆蓋,需要用皮瓣覆蓋的僅僅是骨、肌腱、內固定物等外露的深部組織,其邊緣的肉芽創(chuàng)面往往用簡單的植皮就可解決。分清這一關系既能降低對供區(qū)的損害,也降低了手術難度及風險。

3.5 術后皮瓣臃腫是股前外側皮瓣的主要缺點。本組中有 5例患者因皮瓣外觀臃腫而行手術修整,其中 2例為骨缺損患者術后半年皮瓣修整與植骨經一次手術完成。

1 劉會仁,李瑞國,高順紅,等.股前外皮瓣的多普勒探測研究和設計改進.中國修復重建外科雜志,2006,20:722-724.

2 徐達傳,鐘世鎮(zhèn),羅力生,等.股前外側皮瓣的解剖學.臨床應用解剖雜志,1984,2:158-163.

3 羅力生,高建華,徐達傳,等.股前外側皮瓣游離移植的應用.第一軍醫(yī)大學學報,1984,2:1-3.

4 侯春林,顧玉東主編.皮瓣外科學.第 1版.上海:上?？茖W技術出版社,2006.12.

5 Yildirim S,Avci G,Akoz T.Softtissue reconstruction using free anterolateral thigh flap:experiencewith 28 patients.Ann Plast Surg,2003,51:37-44.

6 Valdatta L,Tuinder S,Buoro M,et al.Lateral circum flex femoral arterial system and perforators of the anterolateral thigh flap:an anatom ic study.Ann Plast Surg,2002,49:145-150.

7 俞俊興,李向榮,楊惠光,等.游離股前外側筋膜瓣修復手足創(chuàng)面.中華顯微外科雜志,2006,29:398.

8 鄧葉平,邵新中,曲憲芳聯(lián)合應用股前外側皮瓣與游離植皮治療全足皮膚缺損.河北醫(yī)藥,2005,27:752.

9 邵新中,張三兵,張哲敏,等.皮瓣治療小腿皮膚缺損 95例分析.河北醫(yī)藥,2004,26:80-81.

10 黃書潤,李小毅,張誠華,等.膝上外側逆行皮瓣修復創(chuàng)面的解剖學基礎與臨床.中國臨床解剖學雜志,2003,21:47-48.

11 于占勇,劉會仁,曹磊,等.閉合性腘動脈損傷顯微外科治療.中國修復重建外科雜志,2006,20:1267-1269.

12 劉會仁,李瑞國,黃曉明,等.改型靜脈移植修復兩端口徑懸殊的四肢血管損傷.中國修復重建外科雜志,2005,19:259-261.

13 劉育鳳,歸來,張智勇.股前外側皮瓣的解剖學及應用.創(chuàng)傷外科雜志,2007,9:283-286.

14 劉會仁,曹磊,張艷茂,等.分葉股前外側肌皮瓣修復前臂組織缺損與功能重建.中華手外科雜志,2008,24:14-16.