曹清慧 路志敏 田紅軍 馬艷東

(河北省衡水市中醫(yī)院糖尿病科，河北 衡水 053000)

李英杰(1939—)，河北省衡水市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，原河北省衡水市中醫(yī)院副院長，河北省衡水市中醫(yī)學(xué)會名譽(yù)理事長，第 3、4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家“十一五”課題“李英杰臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想研究”課題指導(dǎo)者。李老師重視脾胃，因脾在五行屬土，土具有貯藏、化生萬物之性，脾胃在軀體中處于中焦部位，其化生之水谷精氣能滋養(yǎng)灌溉全身上下，五臟、六腑、經(jīng)絡(luò)、百骸皆得其養(yǎng)，故上下至頭足，皆以脾胃水谷精氣為其物質(zhì)基礎(chǔ)。從病理而言，中央脾胃有病，亦可引發(fā)五臟六腑或全身病變?！鹅`樞?本神》:“脾氣虛則四肢不用，五臟不安?！逼潓⒗罾蠋煈?yīng)用調(diào)理脾胃法治療心血管疾病的驗(yàn)案介紹如下。

1 益氣溫陽、散寒活血法治療胸痹

耿某，男，51歲。 2008-10-15初診。乏力胸悶 1個(gè)月。1個(gè)月前因勞累后出現(xiàn)乏力，易疲勞，下巴或肩部發(fā)酸，怕冷，出汗不多。原體形肥胖，近來主動減肥 15 kg。睡眠尚可，大便正常。既往史:2004年患心肌梗死(以下簡稱心梗)，行冠狀動脈支架植入術(shù)。心梗前血壓偏高，血壓(BP)18.7～20/10.7～12 kPa(140～150/80～90mm Hg)，未服降壓藥，心梗后血壓偏低，13.3/9.3 kPa(100/70mm Hg)。體格檢查:血壓 13.3/9.3 kPa(100/70mm Hg)，心率(P)75次/m in，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌質(zhì)淡黯，舌體胖大，苔薄白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查:2006年心臟彩超示節(jié)段性室壁運(yùn)動異常(下壁)。2006年 24h動態(tài)心電監(jiān)測示陳舊性下壁心梗，室上性期前收縮。2008-10-13踏車試驗(yàn)示運(yùn)動及恢復(fù)期ST-T輕度異常改變。中醫(yī)診斷:胸痹。證屬脾腎陽虛，寒凝血瘀。西醫(yī)診斷:冠心病，陳舊性下壁心梗。治宜益氣溫陽，散寒活血。方用生脈飲、四君子湯合桂枝甘草湯。藥物組成:酸棗仁 20 g，夜交藤 15 g，太子參 20 g，麥門冬15 g，五味子 10 g，黃芪 20 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，山藥 20g，丹參 15 g，生地黃 10 g，淫羊藿 10 g，甘草 10 g，桂枝 10g，大棗 10 g。日 1劑，水煎 2次分早晚 2次服，連服 7劑。2008-10-29二診，服藥后怕冷明顯減輕，疲倦好轉(zhuǎn)，因出差未能堅(jiān)持服藥。舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加葛根 15g，繼服 10劑，患者病情基本緩解。

按:心梗多表現(xiàn)為正氣不足的虛證，即使有氣滯、血瘀、痰阻、寒凝等邪實(shí)表現(xiàn)，也多由虛而致實(shí)，且已不堪攻伐。本案以正虛為主，治以扶正為要，以補(bǔ)為通，使正足而邪自去。飲食失節(jié)，饑飽無度可以造成脾胃功能紊亂，從而引起心痛。胃與心的部位相近，胃絡(luò)通心，因此很多脾胃疾病均可影響到心臟，而因心屬火，心火不能生胃土，則心痛亦可影響到脾胃。本例患者系過食膏粱厚味之品，助濕生痰，阻塞血脈，而致胸痹心痛。治中央，調(diào)脾胃，可使后天精氣充盈，先天之精氣得培育，五臟六腑精氣充足，五臟得安，則有利疾病痊愈。故方中以太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)之類益氣健脾以培補(bǔ)后天之本，這是李老師調(diào)理脾胃法在內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型案例?！端貑?上古天真論》指出:“丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。”腎為五臟之本，陰陽之根，心腎相交，心本乎腎。在病理情況下，腎臟陰陽的虛衰和失調(diào)往往會造成心臟陰陽的虛衰和失調(diào)。腎陽虛衰不能溫煦脾陽，脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，腎陽虛衰則不能鼓動心陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于溫煦，鼓動無力而痹阻不通。陽氣者，若天與日，何處無陽通達(dá)，陰寒必閉塞其處。心為君火，命門為相火，君相相資，助心陽則用益相火之藥，李老師臨證最喜用淫羊藿，而少用附子，是防其炮制不好而有毒，是用藥謹(jǐn)慎的體現(xiàn);桂枝甘草湯出自《傷寒雜病論》，桂枝補(bǔ)心陽之虛，甘草補(bǔ)心以益血脈。兩藥相合，則辛甘相資，陽生陰化，助陽而不燥，滋脈而不寒，為本方之特點(diǎn)。陰陽互根，不可一味補(bǔ)陽，且心臟病亦不宜久用辛溫之品，以免傷陰。生脈飲是李老師治療冠心病最常使用的有效方劑，方中一般用太子參代替人參，益氣生津，陰中求陽。心藏神，李老師喜用酸棗仁、夜交藤、石菖蒲、遠(yuǎn)志等寧心安神藥入于胸痹、心悸等病癥中，每獲良效。

2 滋陰通降、益氣健脾、行氣消滯法治療食欲不振、胸痹

王某，男，60歲。 2008-11-27初診。食欲不振 4個(gè)月，加重伴胸悶 1個(gè)月?；颊哂?個(gè)月前因生氣后出現(xiàn)食欲不振，乏力，曾服健胃消食片等藥后略有好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前因勞累后出現(xiàn)胸悶、胸痛，在某院診斷為心肌梗死，行冠狀動脈支架植入術(shù)好轉(zhuǎn)出院。此后因壓力大而更覺不欲飲食?？淘\:食欲不振，無饑餓感，乏力，胸悶，心煩，口干，胃堵，燒心，泛酸，大便黏、不暢、解不凈，面色萎黃，形體偏瘦，舌黯紅，少苔無津，脈細(xì)。既往史:冠心病史 5年余。體格檢查:BP14.6/10.6 kPa(110/80 mm Hg)，P 82次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查:心電圖示陳舊性下壁心梗;空腹血糖 5.8mmol/L;血脂:甘油三酯(TG)1.5mmol/L，總膽固醇(TC)6.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.5mmol/L。中醫(yī)診斷:食欲不振，證屬胃陰不足，脾氣虛弱;胸痹，證屬氣虛血瘀。西醫(yī)診斷:功能性消化不良;冠心病;陳舊性下壁心梗。治宜滋陰通降，益氣健脾，行氣消滯。方用益胃湯、枳術(shù)丸合烏貝散加減。藥物組成:太子參 20g，沙參 15 g，枳實(shí) 10 g，炒白術(shù) 15g，木香 10 g，延胡索 15g，焦三仙 10 g，雞內(nèi)金 15 g，海螵蛸 20 g，浙貝母 10 g，炒梔子 6 g，麥門冬 10 g，丹參 10 g，炒萊菔子 6 g，砂仁6 g，甘草 10 g。 日 1劑，水煎 2次分早晚 2次服，連服 7劑。2008-12-03二診，食欲有所好轉(zhuǎn)，飯前稍有饑餓感，感覺較前有精神，胸悶、心煩癥狀減輕，舌脈如前。初診方改丹參 15g，加黃連 10 g、石斛 10 g、黨參 10g。 日1劑，水煎 2次分早晚 2次服，連服 7劑。2008-12-10三診，食欲明顯好轉(zhuǎn)，胃堵減輕，原不能食雞蛋、牛奶，現(xiàn)食后無不適，但仍以流食、半流食為主。胸悶明顯減輕，大便仍解不凈。舌黯稍紅，舌面已生薄苔，脈沉細(xì)。初診方去炒梔子、延胡索，改丹參 15 g，改炒白術(shù)為生白術(shù)20 g，加生姜 15 g。日 1劑，水煎 2次分早晚 2次服，連服7劑。 2008-12-17四診，胃堵明顯減輕，泛酸、燒心緩解，食量較前明顯增多，胸悶明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，乏力緩解，每日下午后背痛，大便仍稍黏，舌黯稍紅，苔薄黃，脈細(xì)。三診方加葛根 15g、大黃 5g。日 1劑，水煎 2次分早晚 2次服，連服 7劑，患者飲食如常，病已告愈。

按:《羅氏會約醫(yī)鏡》謂“氣不虛不阻”，“凡常人之于氣滯者，惟知破之散之，而云補(bǔ)以行氣，必不然也。實(shí)則氣滯，虛則力不足運(yùn)動其氣，亦覺氣滯，再用消散，重虛其虛矣”。本案以胃陰不足為主，兼有胃氣不足與脾氣虛弱。治療不能一味養(yǎng)胃陰，須兼補(bǔ)脾益氣。方中以白術(shù)甘溫補(bǔ)中，健脾益氣，太子參氣陰雙補(bǔ)，合枳實(shí)長于破滯氣、消積滯、除痞塞;二藥相互為用，使補(bǔ)而不滯，消不傷正;方中沙參、麥門冬、石斛養(yǎng)胃陰，生津液;為防養(yǎng)陰方流于呆板，李老師臨證常參入焦三仙、雞內(nèi)金、木香、砂仁等流通氣機(jī)，助其運(yùn)化。萊菔子辛甚，長于順氣開郁，消食化痰;丹參養(yǎng)血活血;生姜辛而氣薄，能升胃之津液，且辛而能散，溫而能走，故以為宣揚(yáng)開發(fā)之主，流通其郁滯陰濁之氣，鼓動其傳化轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)。二診時(shí)慮及大便不爽非脾濕所致，而為脾虛運(yùn)化無力故也，加黨參合白術(shù)以益氣健脾。三診加大黃，以《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云:“蕩滌腸胃，通利水谷，安和五臟。”所謂安和五臟，指臟腑積滯既去，則實(shí)邪散而中自調(diào)，臟自安和也。諸藥合用，使中州氣足而氣機(jī)不滯，諸癥乃愈。

3 化痰和胃健、脾燥濕法治療心悸

閆某，男，50歲。 2009-09-11初診。間斷心悸 3個(gè)月。患者于 3個(gè)月前因工作煩勞、應(yīng)酬較多而感冒，在某門診靜脈滴注治療，靜脈滴注時(shí)發(fā)生過敏，后出現(xiàn)心悸，伴胸悶氣短、倦怠乏力，經(jīng)治療后有所好轉(zhuǎn)?？淘\:心悸，胸悶氣短，倦怠乏力，惡心欲嘔，燒心噯氣，腸鳴便溏，每日 3次，有時(shí)頭暈頭痛，畏寒，食欲不振，夜寐不安，面色萎黃，形體偏瘦，舌黯稍紅，苔薄膩稍黃，脈細(xì)稍滑。既往史:高血壓病病史 1年余，現(xiàn)服復(fù)方降壓片，BP15.3～17.3/10.0～11.3 kPa(115～130/75～85mm Hg)。體格檢查:BP16/11.3 kPa(120/85mm Hg)，P 80次 /min，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查:胃鏡示淺表性胃炎;TG1.71mmol/L;心電圖示室性期前收縮。中醫(yī)診斷:心悸，證屬氣陰兩虛，痰瘀互結(jié);惡心，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃氣上逆;腹瀉，證屬脾虛濕滯。西醫(yī)診斷:心律失常，室性期前收縮;慢性胃炎;慢性腸炎。治宜養(yǎng)血安神，化痰和胃，健脾燥濕。方選生脈飲合溫膽湯加減。藥物組成:太子參15 g，麥門冬 15 g，五味子 10 g，黃芪 15 g，蒼術(shù) 10 g，生地黃 10 g，山藥 20 g，焦三仙 10 g，雞內(nèi)金 15 g，陳皮10 g，清半夏 10 g，丹參 15 g，芡實(shí) 15 g，黃連 6 g，沙參15 g。日 1劑，水煎 2次分早晚 2次服，連服 7劑。 2009-09-21二診，心悸明顯減輕，持續(xù)時(shí)間較前縮短;腹瀉緩解，大便基本每日 1次，基本成形;惡心緩解，胃中不適，有時(shí)脹滿，食欲好轉(zhuǎn)，舌黯稍紅、苔薄膩、脈細(xì)。初診方改黃連 10g，加天花粉 20 g，海螵蛸 20 g，浙貝母 10 g。 日 1劑，水煎 2次分早晚 2次服，連服 7劑。2009-09-30三診，心悸偶有發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較短，燒心減輕，受涼或飲酒后腹瀉發(fā)作，時(shí)有惡心，舌黯稍紅，苔薄膩，脈細(xì)。二診方改黃芪 20g，加生龍骨、生牡蠣各 20 g，日 1劑，水煎 2次分早晚 2次服，連服 15劑。

按:宋代成無己在《傷寒明理論》中云:“心悸之由，不越二種，一者氣虛也，二者停飲也。”元代朱丹溪提出“責(zé)之虛與痰”，認(rèn)為“血虛”、“痰迷”、“痰火”是造成驚悸的主要原因。心血不足，心失所養(yǎng)，血不舍神，心神不安，時(shí)或心悸。心陰不足或心血虧虛者，治以生脈飲;氣分也虛者，加黃芪;生地黃入心、肝、腎經(jīng)，養(yǎng)陰清熱，養(yǎng)血潤燥;山藥平補(bǔ)脾胃，不燥不熱，補(bǔ)而不膩;沙參養(yǎng)陰生津，并應(yīng)秋季之燥，所謂因時(shí)治宜是也。二陳湯燥濕化痰，理氣和中;蒼術(shù)苦溫燥濕，辛香發(fā)散，功專健脾燥濕;焦三仙、雞內(nèi)金啟脾開胃，健脾消食;芡實(shí)健脾除濕，收斂止瀉;丹參活血化瘀，祛瘀生新，涼血清心，除煩安神。二診改黃連10 g以瀉心火，除濕熱。三診改黃芪 20g，益氣健脾，以氣旺則能生血，氣行則血行故也，加生龍骨、生牡蠣質(zhì)體重墜，鎮(zhèn)靜安神，因慮及龍骨牡蠣之?dāng)?，必等待濕熱之邪消之大半后方可使用。藥中病機(jī)，效如桴鼓。

小 結(jié) 心屬火，脾胃屬土，本身存在著相生相克的關(guān)系?；鹕粒柮魑竿帘氐眯幕鸬臏仂悴拍苌幌?，心火必得脾土的滋潤才能制而不亢。心是人體氣血之大主，而胃為氣血水谷之海。內(nèi)經(jīng)云:“胃之脈絡(luò)通于心?！崩顤|垣在醫(yī)學(xué)發(fā)明中云:“脾經(jīng)絡(luò)于心?！逼⑽概c心相通，故李老針對心胃同病或心脾同病的患者，多強(qiáng)調(diào)心病的病因病機(jī)與脾胃有密切關(guān)系，治療上多從調(diào)理脾胃入手，脾心同治，心胃同治，蓋“脾胃一健，則五臟六腑俱健也”?！端貑?太陰陽明論》云:“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也?！敝纹⑽敢园参迮K之說，見《景岳全書》(卷十七)，并謂:“脾為土臟，灌溉四旁是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……，故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也?！崩罾弦云渖浦纹⑽?，治脾胃以安五臟的思想治療心血管疾病，取得了良好的臨床療效。