田 露，湯 萌

(江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 景德鎮(zhèn) 333001)

1 臨床資料

患者，男，45歲，2009年12月1日因雙小腿及右足碾壓傷6小時余入院，入院診斷：1、雙小腿、右足碾壓傷；2、右腓骨下段骨折；3、左根骨骨折；4、左脛前、右足背、右足弓外緣皮膚裂傷；5、雙小腿、右足軟組織挫傷。

體檢：體溫36.2℃。脈搏78次/分，呼吸20次/min，血壓90/60mmHg，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及，B超示肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常。12月1日， 血常規(guī)：WBC 23.5×109/L、HGB 86.1g/L、RBC 2.67×109/L、PLT 99×109/L、空腹血糖 8.9mmol/L。 考慮外傷時間久、創(chuàng)面大、血色素低，加之患者畏寒，遂輸同型紅細(xì)胞懸液3單位計600ml，完畢，無輸血不良反應(yīng)。12月2日上午查血常規(guī)：RBC 2.12×1012/L、HGB 66.0g/L、PLT 41×109/L， 再輸同型紅懸700ml。 下午查血常規(guī)：RBC 2.55×1012/L、HGB 80.1g/L、PLT 29×109/L，患者全身皮膚未見明顯出血點(diǎn)、瘀斑等，懷疑是否有EDTA依賴性血小板減少，遂用肝素抗凝，和采用末梢血重測血常規(guī)，提示PLT 28×109/L和 PLT 26×109/L，推血涂片染色后鏡檢，血小板呈單個、散在少量分布，未見有血小板聚集現(xiàn)象，排除了EDTA依賴性血小板減少。12月3日，查血常規(guī)：PLT 18×109/L。查體：患者全身未見新鮮出血點(diǎn)及瘀斑。凝血四項(xiàng)提示：PT 7.3s、FIB 4.91 g/L、APTT、TT 正常。 因血小板呈進(jìn)行性下降，遂請內(nèi)科醫(yī)師會診。內(nèi)科醫(yī)師指出應(yīng)警惕DIC的發(fā)生，檢測D-二聚體，給予眼底檢查。眼底檢查：雙眼底未見出血、水腫、滲出等改變。D-二聚體示：0.33mg/L，為正常。12月4日血常規(guī)：HGB 80g/L、PLT 26×109/L、空腹血糖9.7mmol/L，轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房。給予低分子肝素抗凝治療。12月4日晚上，輸注同型新鮮全血300ml。12月5日，血常規(guī)：HGB 89g/L、PLT43×109/L、糖化血紅蛋白 4.8%、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查顯示：粒系、紅系無明顯異常，見7個巨核細(xì)胞，其中顆粒巨3個、產(chǎn)板巨2個、裸巨2個，血小板散在、聚集分布。12月7日空腹加三餐后血糖分別為6.8mmol/L、5.2mmol/L、6.8 mmol/L、7.8mmol/L，血常規(guī);HGB 91.7 g/L、PLT 95×109/L，提示血糖控制理想，血小板經(jīng)輸血、抗凝治療后恢復(fù)接近正常。12月9日再轉(zhuǎn)回外科，接受進(jìn)一步外傷治療，并于2010年1月9日基本治愈出院。

2 討論

臨床報道發(fā)熱、藥物等引起的血小板減少較多，而外傷所引起的血小板減少報道則較少[1]。血小板減少的原因包括：血小板生成障礙，血小板破壞過多或消耗過多，血小板分布異常等。外傷所引起的血小板減少的原因：第一是嚴(yán)重外傷時大量血小板聚集于傷口周圍，而致消耗過多。第二是嚴(yán)重外傷時機(jī)體免疫力功能亢進(jìn)，導(dǎo)致免疫性血小板破壞過多。第三是骨折可能傷及骨髓，導(dǎo)致骨髓生成減少。在臨床實(shí)際工作中，對待外傷病人，醫(yī)生往往重視的是如何有效地采取手術(shù)對患者進(jìn)行有效救治，而忽視了血小板數(shù)目有時也會發(fā)生明顯變化，這就需要重視監(jiān)測血常規(guī)，有異常情況時好及時處理。

無糖尿病的患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖，被稱為應(yīng)激性高血糖，其非嚴(yán)格的定義為：入院后隨機(jī)2次以上測量，空腹血糖>6.9mmol/L，或隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L，在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)細(xì)胞因子水平升高，促分解激素分泌增多，而胰島素分泌相對減少，胰高血糖素/胰島素比例失調(diào)，從而使糖的生成速率明顯增加。該患者兩次空腹血糖＞6.9mmol/L，無口干、多飲、多尿癥狀，查糖化血紅蛋白4.8%，為正常水平，糖化血紅蛋白是反映近兩、三個月血糖水平。因此，考慮該患者血糖高為外傷應(yīng)激性高血糖，與外傷應(yīng)激因素有關(guān)，治療后空腹及三餐后血糖均得到控制。應(yīng)激性高血糖可增加危重病人病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，而良好的血糖控制可改善機(jī)體能量和物質(zhì)代謝，減少感染等并發(fā)癥，改善預(yù)后。

[1]申家輝,段廣蘭.嚴(yán)重外傷所致血小板減少癥189例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(16):99-100.