吳浩

(武寧縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 武寧 332300)

近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用、免疫抑制劑的大量應(yīng)用、導(dǎo)管技術(shù)的快速發(fā)展及體內(nèi)留置導(dǎo)管的增多、以及住院患者老齡化等，院內(nèi)獲得性真菌血行感染發(fā)生率顯著增加，尤其是假絲酵母菌已成為院內(nèi)感染的主要致病菌。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)報(bào)道：假絲酵母菌菌血癥已占醫(yī)院獲得性血行感染中的第4位[1]。本文以我院在2007/01～2009/12期間收集到的假絲酵母菌菌血癥28例為研究對(duì)象，回顧性總結(jié)分析其發(fā)生的可能的一些相關(guān)因素、發(fā)生特點(diǎn)及防治措施，以期對(duì)假絲酵母菌菌血癥的早期治療提供一些有價(jià)值的資料及建議。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室記錄資料，江西省武寧縣人民醫(yī)院住院患者在2007/01～2009/12間，假絲酵母菌引發(fā)血行感染有28例，對(duì)這28例病人的病歷進(jìn)行回顧性分析：記錄內(nèi)容包括：年齡、性別、入、出院日期，所患疾病，是否接受手術(shù)，抗菌藥物治療、是否留置導(dǎo)管（包括中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、尿管及引流管）、是否氣管切開(kāi)或機(jī)械通氣，及臨床體征、抗真菌藥使用的時(shí)機(jī)、劑量和療程，病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)有假絲酵母菌生長(zhǎng)，采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 2007/01～2009/12間，我院檢驗(yàn)科共檢出血行感染假絲酵母菌30株，其中2例患者在同份血標(biāo)本培養(yǎng)中培養(yǎng)出2種同屬不同種的假絲酵母菌株。28例患者中，男 17例、女 11例。年齡 22～84歲，住院時(shí)間 3～102d。（中位數(shù)32，四分位數(shù)間距 47.5）。

2.2 可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素 28例患者中,留置靜脈導(dǎo)管及體腔引流管21例 （75.0%）、持續(xù)使用廣譜抗菌藥物17例（60.7%）、手術(shù) 16例（57.1%）、留置尿管 14例（50.0%）、糖尿病13例 （46.4%）、腎衰竭10例 （35.7%）、惡性腫瘤3例（10.7%）

2.3 假絲酵母菌菌種分布及藥敏 28例假絲酵母菌菌血癥患者共培養(yǎng)出30株假絲酵母菌，其中2例患者在同一份血標(biāo)本中培養(yǎng)出兩種同屬不同種的假絲酵母菌株，白假絲酵母菌（15株）和近平滑假絲酵母菌（9株）所占比例最高。藥敏結(jié)果顯示不同的假絲酵母菌對(duì)抗真菌藥物有不同的耐藥。見(jiàn)表1。

表1 30株假絲酵母菌菌種分布及藥敏情況表

2.4 以年齡分組分析病死率：大于60歲的老年組19例患者4例死亡。死亡例數(shù)占4/19。年齡在18～60歲之間組9例患者0例死亡?？偛∷缆?4.2%（4/28）。經(jīng)行X列卡方檢驗(yàn)P＜0.05。

2.5 以感染類別分組分析病死率 假絲酵母菌菌血癥患者常合并其他細(xì)菌或局部真菌感染，從表2我們可以看到，合并感染時(shí)，死亡率增高。

2.6 預(yù)后 28例患者中，19例進(jìn)行抗真菌治療，9例未進(jìn)行抗真菌治療，結(jié)果為：19例痊愈，4例死亡。其中，9例未進(jìn)行抗真菌治療的患者中，3例死亡，6例痊愈。

3 討論

假絲酵母菌菌屬是醫(yī)院內(nèi)獲得性真菌血癥的主要病原菌，白假絲酵母菌占同期血行感染的60%以上[2]。本組資料中，白假絲酵母菌占假絲酵母菌血行感染的50%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。其中，近平滑假絲酵母菌占假絲酵母菌血行感染的30%，提示近平滑假絲酵母菌的血行感染也應(yīng)該引起臨床注意。獲得性真菌感染伴有多種易患因素同時(shí)存在，真菌血癥多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病較重、免疫力降低的住院患者。本文資料結(jié)果提示：假絲酵母菌血行感染時(shí)，同時(shí)伴有呼吸道、腹腔、泌尿道等其他部位的真菌定植，多繼發(fā)或伴發(fā)細(xì)菌感染，它們互為因果，易導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染，甚至發(fā)生感染性休克。因此，建議對(duì)高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)真菌感染的監(jiān)測(cè)，常規(guī)定期（2～3 次/周）進(jìn)行血液、痰液、尿液及引流液真菌培養(yǎng)。對(duì)原發(fā)疾病嚴(yán)重、易感因素一時(shí)不能去除者，可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌治療?？沙Ｓ梅颠?0～100mg，每日一次口服，時(shí)間 5～7 天[3]。

表2 感染類別與病死率的關(guān)系

本文藥敏結(jié)果顯示不同假絲酵母菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥率不同，白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對(duì)氟康唑的耐藥率分別為6.7%、0%、33.3%、0%，異曲康唑的耐藥率分別為6.7%、11.1%、33.3%、0%，對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B的耐藥率都為0%?？梢?jiàn)臨床常用的氟康唑和異曲康唑?qū)Π准俳z酵母菌、近平滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌有較好的體外抗菌活性。但光滑假絲酵母菌對(duì)氟康唑、異曲康唑的耐藥率相對(duì)最高。因此，對(duì)光滑假絲酵母菌血行感染的治療應(yīng)選用5-氟胞嘧啶和（或）兩性霉素B。5-氟胞嘧啶常和兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用治療臨床上假絲酵母菌和隱球菌的嚴(yán)重感染，但兩性霉素B對(duì)肝腎功能損害的毒副作用比較大，所以建議臨床上應(yīng)用不良反應(yīng)比較小的兩性霉素B和脂質(zhì)體組成的復(fù)合體—兩性霉素B脂質(zhì)體來(lái)代替兩性霉素B。

假絲酵母菌菌血癥的病死率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)45.8%[4]，但本文研究的病人的病死率（14.2%）相對(duì)較低，考慮其原因可能是及時(shí)給予了抗真菌藥物治療。提示臨床中針對(duì)假絲酵母菌菌血癥的治療應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)足量、足療程抗真菌治療。同時(shí)，院內(nèi)獲得性假絲酵母菌血行感染，重在預(yù)防，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌觀念，提高防治交叉感染的意識(shí)。加強(qiáng)口腔、氣道、引流管及尿道的護(hù)理也是降低住院患者醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要措施。提倡有針對(duì)性地應(yīng)用抗生素，避免濫用皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑。

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