毛葉萌 張明島

精神科臨床藥學(xué)的現(xiàn)況和展望

毛葉萌 張明島

臨床藥學(xué)（clinical pharmacy)是由藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)互相配合，理論與實踐密切結(jié)合，以研究和實施合理應(yīng)用藥物為最終目標的一門綜合學(xué)科。它是通過藥師參與醫(yī)師對患者的藥物治療過程、臨床病例討論，向醫(yī)師和患者提供用藥咨詢以及藥學(xué)技術(shù)服務(wù)來實現(xiàn)的［1］。2002年1月衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中指出：“藥學(xué)工作要以服務(wù)患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，合理用藥為核心，開展藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理”，并提出醫(yī)院要逐步建立臨床藥師制。隨著新的醫(yī)療改革方案出臺，臨床藥學(xué)的重要性將日益彰顯?，F(xiàn)就臨床藥學(xué)的發(fā)展概況、學(xué)科任務(wù)、工作模式及其在精神科的現(xiàn)狀作一介紹。

1 臨床藥學(xué)的發(fā)展概況

1966年美國加利福尼亞大學(xué)舊金山分校（UCSF)率先創(chuàng)立了臨床藥學(xué)專業(yè)，經(jīng)過40余年的發(fā)展，臨床藥學(xué)服務(wù)的成就和作用得到各國同行的認可［2，3］。1978年英國第一個臨床藥學(xué)碩士培訓(xùn)班在Manchester建立。之后，歐州各綜合大學(xué)和醫(yī)藥專業(yè)學(xué)院相繼開設(shè)了臨床藥學(xué)課程并逐步設(shè)立專業(yè)學(xué)科［4］。臨床藥師以其在藥學(xué)和治療學(xué)上雙重知識結(jié)合的優(yōu)勢，成為臨床治療工作中的重要組成成員。

亞洲國家中，日本和泰國開展臨床藥學(xué)較早。泰國于1980年在大學(xué)中設(shè)立了臨床藥學(xué)碩士學(xué)位專業(yè)。日本政府通過立法將藥學(xué)教育的學(xué)制從4年改為6年，其目的之一是培養(yǎng)臨床藥學(xué)人才［5］。

我國臨床藥學(xué)起步并不晚，20世紀60年代開始萌芽，但后續(xù)發(fā)展較慢，滯后于歐美及部分亞洲國家。1983年上海醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院)、中國藥科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)等相繼舉辦過臨床藥學(xué)進修班，培訓(xùn)臨床藥學(xué)骨干。1989年，經(jīng)衛(wèi)生部和國家教委批準，華西醫(yī)科大學(xué)率先在我國設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)，這是我國第一個5年制的臨床藥學(xué)本科專業(yè)［6-8］。上海醫(yī)科大學(xué)于此前（1986年)先行開辦臨床藥學(xué)碩士研究生班［9］。2003年我國第一個臨床藥學(xué)專業(yè)碩士點獲得批準［10］。目前我國批準的臨床藥師培訓(xùn)基地50家，共計13個?？?，包括腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU、抗菌藥物治療等［11］。

2 臨床藥學(xué)的學(xué)科任務(wù)及其作用

研究和實施合理用藥是臨床藥學(xué)的工作核心和學(xué)科任務(wù)。合理用藥的三個要素是：安全、有效、經(jīng)濟。歐美的經(jīng)驗表明，臨床藥學(xué)工作的開展，既可以提高合理用藥的水平，也可降低患者用藥費用。國家醫(yī)療改革，重點是解決“看病貴、看病難”的問題，國家發(fā)改委近年來也采取了19次藥品降價的措施，但是收效仍不顯著。發(fā)展臨床藥學(xué)，可能成為醫(yī)療體制改革的突破口之一。

英國國家衛(wèi)生管理部門建議所有醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)，主要目的是保證國家醫(yī)療投入得到社會利益的最大化，即“控制藥品的使用，審核醫(yī)生的用藥質(zhì)量，使患者得到最為科學(xué)而又合理的治療，同時將費用控制在最低的水平?！痹谟?，一名臨床藥師管理40個病床或60名老年人，每日80%的工作時間是在病房或門診，和患者在一起。澳大利亞、加拿大、美國大致也是如此。國外資料顯示，由于臨床藥師工作的開展，使國民醫(yī)療保健體系得到改善，節(jié)省了費用，患者用藥安全性和有效性得到了提高，在公共健康領(lǐng)域，臨床藥師工作對提高人口素質(zhì)也起到了積極作用［12］。與沒有接受臨床藥學(xué)服務(wù)的患者對照，獲得臨床藥學(xué)服務(wù)的患者，其病情易于得到更好的控制［13］。

臨床藥學(xué)的主要作用：一是促使藥物安全、有效、經(jīng)濟的合理應(yīng)用。減少藥物毒副作用及其他不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能；加強對藥物濫用的監(jiān)督；提高藥物臨床治療的有效性；降低醫(yī)療費用［15，16］。二是通過臨床藥師對患者提供藥學(xué)服務(wù)和藥物普及教育，解除患者的心理負擔(dān)，提高患者服藥依從性，以取得更好的治療效果，縮短治療周期，進而降低醫(yī)療費用［17］。三是提高整體醫(yī)療管理水平，促進醫(yī)生、護士、藥師的相互協(xié)作［14］，強化醫(yī)藥相互配合和制約。臨床藥師通過審讀處方、醫(yī)囑，參與制定患者藥物治療方案，結(jié)合藥品處方評價體系，能夠遏制一些大處方、人情方、回扣方的發(fā)生［18］。

3 我國臨床藥學(xué)的概貌和工作模式

3.1 國家相關(guān)政策及現(xiàn)狀

雖然我國衛(wèi)生部于2002年出臺相關(guān)法規(guī)要求建立臨床藥師制度，藥學(xué)專家也對臨床藥師的職責(zé)一再闡明和呼吁實施［19］，但是仍然缺乏相應(yīng)的配套措施及相關(guān)政策支持。首先，是專職臨床藥師崗位編制和隊伍的缺乏。雖然藥事管理要求藥劑人員的編制不少于醫(yī)院衛(wèi)技人員總數(shù)的8%，但多數(shù)醫(yī)院缺編；其次，是臨床藥學(xué)工作的定位和職責(zé)不明確，工作的切入點模糊，缺乏支持和保障條件，基本處在“有你不多，缺你不少”的境地，并沒有真正成為臨床藥物治療中必不可少的一員。

3.2 臨床藥師教育

我國現(xiàn)有的藥學(xué)教育內(nèi)容主要以藥理化學(xué)為主進行課程設(shè)置，以提供藥品和保證藥品質(zhì)量為專業(yè)工作目的，忽略了藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，沒有重視藥學(xué)在臨床合理用藥中的地位和作用，這是臨床藥師不能面向臨床的重要原因。近年來，我國一些大學(xué)雖然設(shè)立了臨床藥學(xué)專業(yè)［20，21］，招收本科生及研究生，但這些學(xué)員畢業(yè)后真正走上臨床藥學(xué)崗位的寥寥無幾［22］。除少數(shù)大型的三級甲等綜合性醫(yī)院外，多數(shù)醫(yī)院包括?？漆t(yī)院缺少專業(yè)培訓(xùn)的臨床藥師。截至2007年，雖已有50家臨床藥師培訓(xùn)基地，但涉及的?？苾H13個，遠不能滿足各?？茖εR床藥學(xué)工作開展的需求。

3.3 臨床藥學(xué)的工作模式

目前國內(nèi)對臨床藥師工作的模式尚處在摸索和探討階段，對臨床藥學(xué)工作的定位、具體內(nèi)容和工作模式的理解亦不一致［23］。臨床藥學(xué)工作水平參差不齊，整體效果不顯著，醫(yī)患兩方面對臨床藥學(xué)工作的認同度不高［24］。

現(xiàn)有的臨床藥學(xué)工作模式和內(nèi)容多為：①醫(yī)藥情報工作，收集藥物信息，編輯藥訊；②用藥的部分咨詢；③個別醫(yī)院的藥師參與醫(yī)師查房，但流于形式；④未建立“藥歷”制度，對病史用藥情況進行的是非系統(tǒng)、非常規(guī)的分析；⑤抗菌藥物或特殊藥物的使用分析不完善；⑥不完整的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作；⑦尚未系統(tǒng)實施治療藥物監(jiān)測，對治療藥物監(jiān)測（TDM)數(shù)據(jù)未被有效利用，未能按TDM要求制定個體化用藥方案；⑧醫(yī)院臨床藥師工作的信息化平臺還未充分開發(fā)等。以上這些工作即使有所開展，多數(shù)也以靜態(tài)的、非臨床一線的方式展開。藥師與醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師之間以及藥師與患者之間均尚未建立能夠經(jīng)常交流與溝通的常規(guī)工作平臺，難以做到相互協(xié)作配合。加之，各方面對臨床藥學(xué)工作的認識和態(tài)度不一，因此，離開形成一個全方位的治療體系還有很大的距離［24］。

國內(nèi)臨床藥學(xué)的工作長期以來一直是以保證藥品供應(yīng)、保障藥品質(zhì)量和完成日常的藥品調(diào)劑為藥劑科的主要工作內(nèi)容。但是，隨著醫(yī)療改革的逐步推進，醫(yī)藥分流已被提到工作日程上來，新醫(yī)改方案要逐步實行藥品零差率，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，藥品和藥劑科在醫(yī)院中的經(jīng)濟支柱作用將越來越弱。自衛(wèi)生部［2002］24號文件發(fā)布后，臨床藥師工作雖被提到醫(yī)院常規(guī)工作的日程，但臨床藥學(xué)的開展很不平衡，甚至認為藥師參與臨床藥物治療，在一定程度上是對醫(yī)師處方權(quán)威性的挑戰(zhàn)，而抱排斥的態(tài)度。因此，臨床藥學(xué)和臨床藥師工作的真正意義上的開展，需要得到政策層面的支持，如臨床藥師的資格準入、工作權(quán)限、工作職責(zé)以及工作價值等，都需要有明確的界定，只有這樣，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)才可能給以實質(zhì)性的支持，才能得以真正的、持續(xù)的開展。

4 精神科臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀和開展

4.1 精神科臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀

精神科的臨床藥學(xué)工作，多年來雖也有各種的探討，不過多局限于編輯藥訊、處方分析、收集自愿呈報的藥品不良反應(yīng)（ADR)報表等［25］。在目前國內(nèi)多數(shù)精神科專科醫(yī)院藥師配備不足，水平不高的狀況下，如何推進精神科臨床藥學(xué)工作的開展，逐步確立在精神科醫(yī)院中的學(xué)術(shù)地位，使其發(fā)揮應(yīng)有的作用，已成為精神科藥學(xué)工作者的重要課題。

4.2 開展精神科臨床藥學(xué)存在的問題

4.2.1 藥學(xué)人力資源配置不足 長期以來，醫(yī)院藥劑科人力資源配置不足，藥劑人員平均學(xué)歷偏低［26］，人員數(shù)量和質(zhì)量都難以達到臨床藥師的需求。雖然近年來情況有所改善，但由于藥劑科工作的單一性，在醫(yī)院業(yè)務(wù)上受重視程度不高，經(jīng)濟收入偏低等原因，致使藥劑科人員隊伍不穩(wěn)定，難以形成人才梯隊，這是臨床藥學(xué)工作不能有效開展的主要問題之一。藥學(xué)人力資源的合理配置和對臨床藥學(xué)工作的定位、定職是開展精神科臨床藥學(xué)工作亟待解決的問題。

4.2.2 臨床藥師的培養(yǎng)問題 國家衛(wèi)生部曾對臨床藥師制度及其培養(yǎng)工作賦予了行政法規(guī)意義上的規(guī)定，并提出相應(yīng)的要求，各專業(yè)的臨床藥師培養(yǎng)試點因此而逐步建立起來［27］。目前國內(nèi)已有13個專科的臨床藥師的培訓(xùn)專業(yè)，但尚無精神科臨床藥師培養(yǎng)點。因此，精神科要在借鑒其他專業(yè)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，發(fā)展符合精神科特點的臨床藥師培養(yǎng)基地和培訓(xùn)內(nèi)容。結(jié)合目前情況，首先需要建立精神科臨床藥學(xué)的培養(yǎng)基地。培訓(xùn)具體內(nèi)容可分為：①書面授課包括通科和專業(yè)課程兩方面。通科是指藥理學(xué)、臨床診斷學(xué)、病理學(xué)、檢驗學(xué)等；專業(yè)課程指精神病學(xué)，包括總論、癥狀學(xué)、診斷分類、量表應(yīng)用、治療學(xué)，尤其是精神藥理和精神藥物治療學(xué)、精神疾病的預(yù)防康復(fù)等。②臨床實踐包括跟隨精神科醫(yī)師臨床查房、了解疾病的治療方案，對用藥方案及處方進行分析等。從臨床醫(yī)師和藥師的不同視角分析問題，提高實踐工作能力。③臨床藥師職能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)與患者溝通、用藥宣傳工作、培養(yǎng)藥物技術(shù)咨詢服務(wù)能力。參加病例討論，逐步提高參與合理用藥的水平。④培訓(xùn)結(jié)果的考核通過對醫(yī)囑及處方的分析和臨床病例的討論，由醫(yī)療、藥學(xué)、護理三方面的專家共同參與考核，對培訓(xùn)成績做出評估。

4.3 精神科臨床藥學(xué)工作的切入點

精神科臨床藥學(xué)工作的切入點應(yīng)從合理用藥的三個要素著手，即安全、有效、經(jīng)濟。此外，還有加強用藥的法制觀念，提供藥學(xué)咨詢和藥學(xué)監(jiān)護。

首先，是安全性。即了解精神藥物的藥理特性和配伍禁忌，對藥物不良反應(yīng)（ADR)進行重點的監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)、合理處置，有效地開展“循證藥學(xué)”工作，并通過講課、宣教、咨詢等方式，讓ADR的監(jiān)測和處理工作發(fā)揮其應(yīng)有的價值。

其次，是有效性。即用藥的有效和規(guī)范。例如：針對不同個體特征、不同疾病性質(zhì)、不同臨床表現(xiàn)、癥狀特點、不同疾病階段和共病共癥等情況，如何合理選用精神藥物，使用恰當(dāng)劑量，聯(lián)合用藥，藥物更換，制定規(guī)范性藥物應(yīng)用程序。對于難治性精神疾病、精神疾病合并軀體疾病或其他癥狀時的合理用藥等，都是藥物治療有效性研究和實踐的主要內(nèi)容。通常在精神科，藥物使用相對專一，抗精神病藥物、抗抑郁藥物和抗焦慮藥等金額約占總用藥金額80%。其他藥物，如心血管藥物、降血糖藥物、神經(jīng)疾病藥物、抗感染藥物或治療精神藥物不良反應(yīng)（如錐體外系反應(yīng)、便秘等)藥物的使用量較少。對于這些藥物聯(lián)合使用的合理性常易被忽視，如在精神科?？漆t(yī)院抗菌藥物僅占用藥總額的2%左右，用量很少，卻發(fā)現(xiàn)有因不合理使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致的二重感染。另外，中成藥的使用一般被認為是安全而無不良反應(yīng)的，然而對中成藥的合理應(yīng)用以及對中成藥的深入了解也是需要重視的問題。

第三，是經(jīng)濟性。即從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度，對藥物使用情況進行調(diào)查及分析，使精神藥物的臨床使用，在保證安全和有效的前提下，降低藥物費用，減輕患者和國家的負擔(dān)，取得最好的衛(wèi)生經(jīng)濟效果?；仡櫴嗄昃袼幬锏氖褂们闆r，如以使用金額計算，20世紀90年代以前，抗精神病藥物每片的價格以分計，1 000張床位以上的精神科?？漆t(yī)院的每月精神藥物用量不超過40萬元。2000年初，用藥總額也不超過每月100萬元。然而，目前藥物使用金額卻增長到7～8倍。對這些現(xiàn)象的關(guān)注和研究，并提出相關(guān)對策，是臨床藥學(xué)所須重視的課題。

第四，加強法制宣傳。1988年我國國務(wù)院發(fā)布《精神藥品管理辦法》，其第二條規(guī)定：“精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品?！钡谌龡l規(guī)定：“依據(jù)精神藥品使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，分為第一類和第二類，各類精神藥品的品種由衛(wèi)生部確定。”第十五條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)醫(yī)療需要合理使用精神藥品，嚴禁濫用。”1996年衛(wèi)生部公布各類精神藥品的分類名冊，第一類共47種，如苯丙胺、哌醋甲酯、咖啡因等各種中樞興奮劑和麻醉劑。第二類共72種，如異戊巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、巴比妥、阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、三唑侖等。2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局將三唑侖由第二類調(diào)整為第一類，并列入麻醉品經(jīng)營渠道。2002年的《醫(yī)療事故處理條例》以及2002年的《上海市精神衛(wèi)生條例》中，均對患者的知情同意作了法律的規(guī)定。以上各項條例及其相關(guān)法律規(guī)定，臨床藥師均需要熟悉，并有責(zé)任進行宣傳和貫徹。

第五，提供藥學(xué)咨詢和藥學(xué)監(jiān)護。臨床藥師須向醫(yī)師、護士、患者提供所需的藥學(xué)咨詢。一個合格的臨床藥師的介入，對合理使用藥物，提升臨床藥物治療水平，維護醫(yī)患雙方利益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是重要的。

藥學(xué)監(jiān)護也是臨床藥師的主要工作切入點之一。藥學(xué)監(jiān)護就是對患者藥物治療的全程進行關(guān)注和監(jiān)護。尤其對缺乏服藥依從性的患者，藥學(xué)監(jiān)護工作尤其重要。

4.4 精神科臨床藥學(xué)的工作模式

參考其他專業(yè)臨床藥學(xué)開展情況，精神科臨床藥學(xué)的工作模式包括以下內(nèi)容：①參與臨床醫(yī)師查房，了解患者的個體特征、臨床診斷、藥物治療（包括過去用藥史和過敏史)等內(nèi)容，對藥物治療提出建議。②臨床藥師獨立查房，建立患者的“藥歷”，記錄患者的用藥過程，實施藥學(xué)監(jiān)護，開展“循證藥學(xué)”工作，全面分析用藥狀況，提出合理用藥方案和意見。③成立醫(yī)、護、藥三方協(xié)作小組，建立臨床藥師信息化工作平臺，對臨床發(fā)現(xiàn)的用藥問題及時溝通和解決。④有效地開展ADR工作，實現(xiàn)ADR監(jiān)測的三級網(wǎng)絡(luò)。⑤做好藥品情報工作，編輯藥訊。以醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，建立數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)查訊體系。⑥建立用藥宣教制度，通過定期、不定期的各種方式進行合理用藥的宣教，提高合理用藥水平和法制意識。

5 結(jié)語

總之，精神科需要開展臨床藥學(xué)工作，要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，加強臨床藥學(xué)人力資源和物質(zhì)資源的配置［28］，同時加強藥師自身素質(zhì)的培養(yǎng)。正如有學(xué)者提出的：“臨床藥師應(yīng)充分利用國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革帶來的機遇，開展循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)的研究、藥物經(jīng)濟學(xué)研究、藥物利用研究以及上市后藥物再評價等項工作，為臨床服務(wù)，推動臨床藥學(xué)的發(fā)展。［29］”

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2009-10-14)

（本文編輯：張文霞)

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