李天興,湯中文,倪正義

(武漢市醫(yī)療救治中心外科,武漢430023)

腹部淋巴結(jié)結(jié)核的總體發(fā)生率不高,武漢市醫(yī)療救治中心自1999-2008年對50例抗結(jié)核治療無效的腹部淋巴結(jié)結(jié)核采用病灶清除術(shù)治療,取得良好療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例均為腹部淋巴結(jié)結(jié)核患者,均經(jīng)抗結(jié)核藥物治療無效,其中男31例,女19例;年齡13～62歲,平均年齡29.3歲;合并Ⅱ型肺結(jié)核 3例,結(jié)核性腦膜炎1例,Ⅲ型肺結(jié)核39例,結(jié)核性腹膜炎26例,腸結(jié)核 7例,胰腺結(jié)核1例,腸梗阻 1例,其他系統(tǒng)結(jié)核病8例。病灶主要位于腸系膜淋巴結(jié)群,其次位于腹腔淋巴結(jié)、肝門區(qū)淺組淋巴結(jié)群、幽門下淋巴結(jié)群、幽門后淋巴結(jié)群、胰十二指腸前淋巴結(jié)群、胰頭下淋巴結(jié)群,較少位于脾淋巴結(jié)及腎淋巴結(jié)。淋巴結(jié)大小不等,約3 cm×3 cm～0.5 cm×0.5 cm,質(zhì)韌,部分融合,于周圍組織有粘連,邊界多不清楚,內(nèi)部多干酪樣壞死,部分鈣化,少部分液化壞死。數(shù)量從1個到50～60個不等。

腹部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn):①合并其他系統(tǒng)結(jié)核病,如肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核等;②PPD皮試陽性,血清結(jié)核抗體陽性;③彩超提示腹部淋巴結(jié)腫大,淋巴結(jié)內(nèi)部多為低回聲,可合并鈣化等高回聲區(qū);④增強CT示腫大淋巴結(jié)環(huán)形強化、分房等;⑤腫瘤標(biāo)志物檢查陰性;⑥綜合以上資料臨床考慮腹部淋巴結(jié)結(jié)核可能性大;⑦術(shù)后病檢和細(xì)菌學(xué)檢查確診。

藥物抗結(jié)核治療無效的判斷標(biāo)準(zhǔn):抗結(jié)核藥物規(guī)范治療6個月以上,復(fù)查CT或彩超提示腹部淋巴結(jié)增大、增多、壞死液化或變化不明顯,甚至出現(xiàn)相關(guān)合并癥,如腸梗阻、化膿性腹膜炎等,而其他系統(tǒng)結(jié)核病有好轉(zhuǎn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備,全身麻醉,術(shù)中平臥位腹部正中切口探查,術(shù)中對易于完整切除的病灶淋巴結(jié)完整切除,不易完整切除的病灶淋巴結(jié)切開包膜,清除包膜內(nèi)壞死物,對干酪樣壞死物常規(guī)送結(jié)核菌涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏、病理檢查,包膜內(nèi)用0.5%碘伏消毒,生理鹽水清洗,注意止血,合并腸梗阻者解除梗阻,對腹腔膿腫形成者清除膿腫并置管沖洗、引流,并發(fā)膽瘺者置T管引流,對腸管損傷者修補破口。術(shù)后常規(guī)放置引流管,并用丁安卡那霉素、左氧氟沙星、利福平、異煙肼等針劑抗結(jié)核治療,3～5 d后腸道功能恢復(fù)改術(shù)前方案口服抗結(jié)核治療,并延續(xù)9～12個月。術(shù)后隨訪2年,觀察預(yù)后。

2 結(jié)果

50例患者全部治愈。術(shù)后病理診斷均為淋巴結(jié)結(jié)核(干酪壞死型)。

術(shù)中壞死物結(jié)核菌涂片陽性40例(占總數(shù)80%);結(jié)核菌培養(yǎng)陽性43例(占總數(shù)86%),藥敏提示均無耐藥性。其中1例術(shù)中出現(xiàn)膽總管瘺,術(shù)中置T管引流,術(shù)后14 d拔除T管后治愈;1例術(shù)中損傷回腸,立即修破口,術(shù)后無腸瘺;1例術(shù)后第7天出現(xiàn)膿性引流液,經(jīng)抗結(jié)核藥物沖洗、充分引流后治愈;1例術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏,每日引流液 600～800m L,清亮,乳糜實驗陽性,采用保守治療(低脂飲食、補液)8 d后自愈;1例術(shù)后6個月出現(xiàn)粘連性腸梗阻,再次手術(shù)松解粘連后治愈。術(shù)后傷口10～12 d拆線,均I期愈合。術(shù)后隨訪2年,49例復(fù)查彩超或CT無復(fù)發(fā),1例失訪。

3 討論

腹部淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病率不高,多見于青少年,多為繼發(fā)感染所致,如繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等,原發(fā)感染少見[1]。增強CT及高頻彩超對診斷該病有重要意義。增強CT見淋巴結(jié)環(huán)形強化、多房征,對診斷該病在敏感性、特異性、準(zhǔn)確性上均較可靠[2]。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他相關(guān)檢查,可基本明確診斷。以往常采用藥物治療。對于藥物治療無效的淺表淋巴結(jié)結(jié)核采用手術(shù)治療的報道較多[3],但對于腹部淋巴結(jié)結(jié)核的報道少見。

1) 藥物治療無效的原因:本組病例經(jīng)正規(guī)治療后肺部病灶均明顯吸收好轉(zhuǎn),腹膜炎、腸結(jié)核癥狀明顯好轉(zhuǎn),術(shù)后淋巴結(jié)內(nèi)壞死組織細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗顯示對抗結(jié)核藥物敏感,排除原發(fā)耐藥的可能性。藥物治療無效的原因為腹部淋巴結(jié)結(jié)核多干酪樣壞死,內(nèi)部血管網(wǎng)破壞嚴(yán)重,藥物不易進入[4]。

2) 手術(shù)方式選擇:對部分易于完整切除的腸系膜淋巴結(jié)采取完整切除,對不易完整切除的腸系膜、肝門區(qū)、幽門周圍區(qū)、胰周區(qū)、腹膜后等淋巴結(jié)因周圍粘連嚴(yán)重,與重要臟器相毗鄰,完整切除風(fēng)險大,可采用淋巴結(jié)包膜內(nèi)病灶清除術(shù),術(shù)后無一例出現(xiàn)結(jié)核病播散。少數(shù)病例出現(xiàn)腸管損傷、膽總管損傷(本組1例患者出現(xiàn)膽總管損傷,清除肝門區(qū)淋巴結(jié)時刮凈包膜內(nèi)壞死組織后即有膽汁流出,可能為該處膽總管本已為病灶淋巴結(jié)浸蝕并破潰)等并發(fā)癥,經(jīng)積極處理均獲治愈。術(shù)后抗結(jié)核治療9～12個月無一例復(fù)發(fā)。因此筆者認(rèn)為對于藥物治療無效的腹部淋巴結(jié)結(jié)核在有效抗結(jié)核藥物治療保護下行病灶清除術(shù)安全、可靠。

[1] 嚴(yán)碧涯,端木宏謹(jǐn),宋文虎,等.結(jié)核病學(xué)[M].北京:北京出版社,2003:663-665.

[2] 李媛,楊志剛,閔鵬秋.腹腔、腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核與淋巴瘤的多層螺旋CT鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,21(8):1202-1204.

[3] 倪正義,周密,徐俊,等.手術(shù)及藥物聯(lián)合治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核580例[J].中國自然醫(yī)學(xué)雜志,2005,7(2):101-104.

[4] 倪正義,陳兆輝.結(jié)節(jié)型淺表淋巴結(jié)結(jié)核的病例觀察[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2002,3(3):17-18.