(江蘇省泰州市姜堰人民醫(yī)院,江蘇姜堰,225500)

肱骨近端骨折是指肱骨外髁頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)之間的骨折,是臨床較為常見(jiàn)的一種損傷,約占全身所有骨折的4%～5%[1]。尤其是三分骨折和四分骨折的治療較為困難,手術(shù)難度較大,骨折的固定性差,術(shù)后肱骨頭的壞死率、殘疾發(fā)生率較高。本院2007年6月～2008年6月應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)治療肱骨近端骨折18例,收到了較理想療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2007年6月～2008年6月期間本院收治的肱骨近端骨折患者共18例,其中男10例,女8例;年齡18～75歲,均為閉合性新鮮骨折。致傷原因:車(chē)禍傷9例,墜落傷4例,壓砸傷2例,摔傷3例。骨折類(lèi)型:根據(jù)Neer分類(lèi)法二部分骨折7例,三部分骨折10例,四部分骨折1例;合并肩關(guān)節(jié)脫位及旋轉(zhuǎn)肩袖破裂撕脫2例;X線片示骨質(zhì)疏松5例。

根據(jù)骨折的部位、數(shù)目、但主要依據(jù)為骨折的移位程度-即以移位>1 cm或成角>45°為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)。Ⅰ型:可包括肱骨近端的幾處骨折,但移位程度均末超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn);Ⅱ型:某一主骨折塊與其他3個(gè)部分有明顯的移位;Ⅲ型:2個(gè)主要骨折塊彼此之間及與另二部分之間均有明顯的移位;Ⅳ型:肱骨近端4個(gè)主要骨折塊之間均有明顯的移位,形成4個(gè)分離的骨塊。此時(shí)肱骨頭成游離狀態(tài)并失去血供[2]。

采用臂叢麻醉或全身麻醉,仰臥沙灘位。取肩峰下前外側(cè)縱行切口長(zhǎng)約5 cm鈍性劈開(kāi)三角肌,切開(kāi)三角肌下滑囊暴露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端,在透視下行關(guān)節(jié)囊外撬撥和骨膜起子推壓骨折塊的方法使肱骨頭骨折塊復(fù)位或使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置,對(duì)不穩(wěn)定的大、小結(jié)節(jié)骨折塊進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定。在三角肌下骨膜外向肱骨遠(yuǎn)端做潛行隧道,選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌創(chuàng)口插入,近端至于大結(jié)節(jié)上,頂點(diǎn)與大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)齊平,遠(yuǎn)端皮膚做1.5 cm左右的接應(yīng)切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端,此時(shí)用克氏針將接骨板近端暫時(shí)固定并使之與肱骨大結(jié)節(jié)貼附,然后進(jìn)一步牽引復(fù)位注意肘關(guān)節(jié)屈曲外旋,保證30°～40°后傾角,使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置上。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線可,接骨板貼附良好后,接骨板近側(cè)端使用鉆頭導(dǎo)向器做引導(dǎo),鉆頭預(yù)鉆孔。測(cè)深后選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘擰入并鎖定,應(yīng)用同樣的鎖定方法,接骨板遠(yuǎn)端選用3～4枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。術(shù)中應(yīng)保護(hù)好頭靜脈,并避免切斷三角肌的肩峰部,以免術(shù)后影響肩關(guān)節(jié)的前屈功能。檢查是否有肩袖破裂或撕脫,如有用可吸收線將其固定在鎖定鋼板的縫合孔上,活動(dòng)關(guān)節(jié)以檢查固定是否可靠。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可。沖洗止血后,放置負(fù)壓引流管,逐層閉合切口。

術(shù)后處理:術(shù)后前臂屈肘90°頸腕帶懸吊固定3～4周(白天活動(dòng),夜間固定)。術(shù)后第1天即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉,2周行肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。術(shù)后4～6周視骨痂生長(zhǎng)情況逐步開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后6周攝X線片見(jiàn)骨痂形成、骨折愈合后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,增加前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收的功能鍛煉,3個(gè)月后行力量鍛煉并加強(qiáng)各方向的主、被動(dòng)的功能鍛煉。

2 結(jié) 果

功能評(píng)定采用Neer評(píng)分[3],該評(píng)分為100分:疼痛占35分,功能使用情況占30分,活動(dòng)范圍占25分,解剖復(fù)位占10分;90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。

本組18例均獲隨訪12～30個(gè)月,所有病例均獲得愈合,愈合時(shí)間為6～14周,。功能評(píng)定采用Neer評(píng)分,其中優(yōu)10例,良6例,可2例,總的優(yōu)良率為88.9%。本組無(wú)畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)折斷、肩關(guān)節(jié)撞擊癥發(fā)生。

3 討 論

對(duì)于不穩(wěn)定的肱骨近端骨折,選擇手術(shù)治療已達(dá)到共識(shí)[4-6]。肱骨近端骨折以往多采用克氏針張力帶[7]、螺釘、三葉草鋼板[8]等內(nèi)固定,但都存在一定缺陷,如內(nèi)固定的穩(wěn)定性差、血供遭到過(guò)多破壞、不能早期進(jìn)行功能鍛煉、骨折復(fù)位后的丟失等。而且普通螺釘對(duì)骨質(zhì)疏松明顯的老年患者肱骨頭固定的穩(wěn)定效果較差[9-10]。同時(shí),這些內(nèi)固定術(shù)后常需要石膏外固定及相關(guān)保護(hù),必然影響肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,易發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連僵硬、骨折再移位、骨不連等并發(fā)癥,是創(chuàng)傷骨科治療的難題。早期采用鎖定鋼板行堅(jiān)強(qiáng)固定,有利于其早期功能鍛煉及功能恢復(fù)[11]。

肱骨近端鎖定鋼板是一種全新的內(nèi)固定系統(tǒng),相對(duì)于其它內(nèi)固定方式具有以下優(yōu)點(diǎn):①鋼板不需要塑型,與螺釘形成植入人體內(nèi)的外固定,對(duì)骨折區(qū)血供無(wú)明顯的影響;②螺釘與鋼板鎖定,螺釘不會(huì)滑出,松動(dòng)發(fā)生率低;③螺釘與鋼板可產(chǎn)生角度固定作用,對(duì)骨質(zhì)疏松的患者可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定;④設(shè)計(jì)有針孔,方便術(shù)中用克氏針臨時(shí)固定,有利于骨折復(fù)位;⑤術(shù)后早期可行功能鍛煉,極大地改善了肩關(guān)節(jié)的功能,而早期的功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。數(shù)種內(nèi)固定方法在靜力試驗(yàn)中均表現(xiàn)出較高的固定強(qiáng)度,但在持續(xù)載荷試驗(yàn)中,只有肱骨近端鎖定鋼板的固定強(qiáng)度丟失最小,并且在骨質(zhì)疏松的標(biāo)本中的固定效果優(yōu)于其他方法[12],說(shuō)明了肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折,特別是粉碎骨折以及骨質(zhì)疏松患者中的優(yōu)勢(shì)。同時(shí),LPHP使以往需關(guān)節(jié)置換的患者也可以采用內(nèi)固定治療,為患者提供了更多的選擇。肱骨近端鎖定鋼板能夠應(yīng)用于絕大多數(shù)肱骨近端骨折,且效果滿(mǎn)意[13]。近端3枚鎖定螺釘結(jié)合最遠(yuǎn)端1枚鎖定螺釘?shù)墓潭Ｊ?在穩(wěn)定固定的同時(shí),也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。M IPPO是在生物學(xué)固定基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型鋼板固定方法。核心內(nèi)容包括:保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境;運(yùn)用內(nèi)支架概念進(jìn)行骨折的固定,用鋼板對(duì)骨折進(jìn)行橋接固定;利用肌腱復(fù)位作用及間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位。與傳統(tǒng)方法相比,M IPPO技術(shù)在促進(jìn)骨折愈合、降低骨不連、延遲愈合、骨髓炎及內(nèi)固定斷裂、減少自體骨移植的概率等方面,已經(jīng)顯示出其顯著的優(yōu)越性[14]。能夠減小術(shù)后鋼板對(duì)軟組織的刺激,有利于功能恢復(fù),并減小對(duì)肩峰的撞擊。即便肱骨頭發(fā)生壞死,也能減少變形,為骨折的爬行替代創(chuàng)造良好的條件。獨(dú)有的縫合孔設(shè)計(jì),可以通過(guò)鋼絲或絲線對(duì)大小結(jié)節(jié)進(jìn)行固定,特別適用于肱骨近端3、4部分骨折。本組患者肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合M IPPO技術(shù)的使用,平均在術(shù)后8周可以發(fā)現(xiàn)有骨痂生長(zhǎng),未發(fā)現(xiàn)肱骨頭的缺血性壞死,也未發(fā)生骨延遲愈合及骨不連 顯示了良好的臨床應(yīng)用效果。

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