王 玲

(江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院骨科,江蘇淮安,211700)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最常用的一種髖關(guān)節(jié)成形術(shù),但影響患者術(shù)后恢復(fù)的因素有很多,患者出院后是否繼續(xù)完成功能鍛煉計(jì)劃,直接影響到置換關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度。本科于2007年3月～2009年12月對(duì)30例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的系統(tǒng)護(hù)理均取得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組30例,男 21例,女 9例。年齡 61～94歲,平均68.3歲。其中股骨頸骨折5例,股骨粗隆間骨折21例,股骨頭無(wú)菌壞死4例,均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),住院時(shí)間為10～25 d,術(shù)后無(wú)1例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥,隨訪未發(fā)現(xiàn)有假體早期松動(dòng)或髖關(guān)節(jié)脫位的病例。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者往往會(huì)有不同程度的恐懼憂慮等不良心理反應(yīng),患者處于這種緊張狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂,會(huì)降低機(jī)體的免疫力而導(dǎo)致疾病,同時(shí)也會(huì)降低患者對(duì)手術(shù)的耐受性,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率。護(hù)士根據(jù)不同的心理反應(yīng)采取以下措施:①向患者及家屬介紹疾病的病因、治療方法、愈合情況及注意事項(xiàng),并解釋手術(shù)的必要性。②詳細(xì)介紹科室的醫(yī)護(hù)水平和技術(shù)力量,使患者在心理上做好準(zhǔn)備,主動(dòng)配合手術(shù)。③社會(huì)及家庭的支持有利于患者的心理健康,尤其是家庭支持特別重要,護(hù)士應(yīng)多與家屬溝通,鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。④帶領(lǐng)患者或家屬看望已行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)處于康復(fù)期的患者,解除患者的顧慮,取得充分信任,并主動(dòng)配合治療。

2.2 術(shù)前護(hù)理

飲食護(hù)理:鼓勵(lì)患者進(jìn)低脂、適量蛋白質(zhì)、多維生素、易消化清淡飲食,多食蔬菜、水果,多飲水,注意食物的色、香、味,提高患者食欲,以?xún)?chǔ)備能量,達(dá)到耐受手術(shù)的能力。術(shù)前禁食10 h,禁飲8 h。

術(shù)前訓(xùn)練:①指導(dǎo)患者在床上使用大、小便器,以適應(yīng)特殊體位的需要。②指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽,禁止吸煙,預(yù)防肺不張和肺部感染的發(fā)生。③指導(dǎo)患者頭向后仰,枕部及雙肘3點(diǎn)支撐,將軀干抬離床面訓(xùn)練,以預(yù)防肩胛部及骶尾部皮膚受壓,每2 h 1次,5～10 min/次[1]。④指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)背屈,鍛煉 20～30次/組,3組/d[2]為患者術(shù)后功能鍛煉打下良好的基礎(chǔ)。練習(xí)股四頭肌的方法有:①等長(zhǎng)收縮:患者仰臥或坐臥,膝關(guān)節(jié)伸直,足尖朝上,繃緊大腿肌肉,持續(xù)10 s,然后放松,感到髕骨上下滑動(dòng)為有效,每組10～20 min,3～4組/d。②直腿抬高練習(xí):患者仰臥,膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)功能位,將患肢抬高15～35°,空中停留10 s,然后慢慢放下,如此反復(fù)進(jìn)行,10～20 min/次,3～4次/d,并配合進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸的踝泵運(yùn)動(dòng)。

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:①術(shù)前按醫(yī)囑常規(guī)進(jìn)行輔助檢查,以了解有無(wú)手術(shù)禁忌證,防止術(shù)中發(fā)生意外。既往有糖尿病史患者,應(yīng)做好飲食指導(dǎo)并控制血糖在正常范圍后再行手術(shù),以防傷口愈合不良;有高血壓病史者,應(yīng)按醫(yī)囑應(yīng)用藥物,使血壓降至正常范圍且平穩(wěn)后方能施行手術(shù)。女性患者避開(kāi)月經(jīng)期,并做好解釋工作。②術(shù)前1 d做好個(gè)人的清潔整理工作:洗澡、剪指甲、去掉假牙等。局部皮膚連續(xù)3 d反復(fù)清洗,碘酒消毒,無(wú)菌敷料包扎;女患者術(shù)前晚坐浴,清洗會(huì)陰,備皮范圍上至腰部,下至大腿下1/3,前后過(guò)中線,包括會(huì)陰部皮膚。③遵醫(yī)囑備血。④術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染,肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。

牽引的護(hù)理:股骨頸骨折患者術(shù)前一般先行?

2.3 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:術(shù)后患者回房時(shí),責(zé)任護(hù)士應(yīng)與麻醉師一起將患者平穩(wěn)地移到床上,動(dòng)作要輕巧,以免引起引流管脫出及嘔吐物誤吸等。密切觀察生命體征的變化及引流管是否通暢,觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量,并詳細(xì)記錄,第 1個(gè)8 h內(nèi)引流液應(yīng)占術(shù)后第1天引流量的60.93%[5]。如引流管超過(guò)300 mL/d,色呈鮮紅或在短時(shí)間內(nèi)引流量較多時(shí),應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)采取措施。觀察局部有無(wú)紅、腫、熱、痛的急性炎癥的表現(xiàn);觀察并評(píng)估患者疼痛的程度,遵醫(yī)囑給予止痛藥物;要注意防止深靜脈血栓的形成,深靜脈血栓患者早期一般無(wú)疼痛表現(xiàn),故應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體是否腫脹,皮膚溫度及靜脈回流狀況,如有無(wú)淺靜脈曲張、皮張力增大等。

體位:術(shù)后臥床期間保持患肢于外展30°中立位,患足穿丁字鞋或作皮膚牽引;兩大腿間放置梯形枕,,便盆從健側(cè)置入,搬動(dòng)患者應(yīng)將患髖關(guān)節(jié)整個(gè)抬起,防止患肢外旋、內(nèi)收、髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲,以防脫位[6]。術(shù)后24 h可抬高床頭<30°,術(shù)后1周可抬高床頭45～60°,術(shù)后2周可抬高床頭<90°,術(shù)后 6個(gè)月避免屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋或屈曲、過(guò)度外展、外旋位。

功能鍛煉:麻醉作用消退后即可指導(dǎo)。術(shù)后肢體功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉的主要目的是,保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力,防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮,其原則是早期開(kāi)始,循序漸進(jìn),被動(dòng)和主動(dòng),等長(zhǎng)和等張,應(yīng)在無(wú)痛的情況下進(jìn)行。①主動(dòng)等長(zhǎng)收縮股四頭肌、臀中、大肌等,每日做 5～10組,20～30次/組。②在足跟不離床的情況下進(jìn)行踩、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。③持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)訓(xùn)練,從0～30°開(kāi)始,逐日增加 5～ 10°,至 90°為止,2次/d,1 h/次,以防止置換關(guān)節(jié)粘連,維持患髖的活動(dòng)度。④鼓勵(lì)患者深呼吸,同時(shí)進(jìn)行健肢的主動(dòng)活動(dòng),如直腿抬高運(yùn)動(dòng)、抱膝運(yùn)動(dòng)。⑤術(shù)后5～7 d除繼續(xù)以上練習(xí)外,可以進(jìn)行主動(dòng)伸屈髖關(guān)節(jié)練習(xí)及床上髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí),注意勿做抬腿練習(xí),應(yīng)根據(jù)患者體力及耐受情況確定合適的運(yùn)動(dòng)量,避免活動(dòng)過(guò)度引起疼痛。⑥術(shù)后1周,患者體力多有所恢復(fù),使用骨水泥固定型假體的患者已經(jīng)可以下地進(jìn)行功能康復(fù)練習(xí),因此該階段的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,同時(shí)進(jìn)一步提高肌力。⑦完全康復(fù)后進(jìn)行的體育活動(dòng):散步、騎車(chē)、保齡球、乒乓球、游泳、跳舞,并保持適當(dāng)?shù)捏w重,避免進(jìn)行髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生過(guò)度壓力造成磨損的活動(dòng),如跳躍 、快跑 、滑雪 、風(fēng)球等 。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

預(yù)防血壓升高:股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折患者多為老年人,容易出現(xiàn)血壓不平穩(wěn),應(yīng)每天早、晚各測(cè)1次。注意防止誘發(fā)血壓升高的因素。如患者疼痛睡眠不佳時(shí),應(yīng)適當(dāng)給予止痛和鎮(zhèn)靜劑。

防止壓瘡:牽引患者由于長(zhǎng)期仰臥,骶尾、足跟等部位受壓過(guò)久,最易產(chǎn)生壓瘡,定時(shí)翻身則是最簡(jiǎn)單而有效的手段。建立翻身卡,1次/2 h,保持皮膚及床單干燥,早晚用溫水擦浴,給患者翻身或使用便器時(shí),動(dòng)作輕柔,勿拖拽患者。

預(yù)防泌尿系感染:留置尿管患者更換尿袋1次/d,尿道口護(hù)理 2次/d,更換尿管1次/周,必要時(shí)行膀胱沖洗。鼓勵(lì)患者多飲水,飲水量保持在2 500 mL/d以上,以達(dá)到生理性沖洗,促進(jìn)細(xì)菌的排出。

預(yù)防墜積性肺炎:吸煙患者要禁煙,指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽,每天給予扶起、叩背,必要時(shí)給予超聲霧化吸入,2次/d,以利痰液排出。

預(yù)防血栓形成:①據(jù)國(guó)內(nèi)最新報(bào)道,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢深靜脈血栓發(fā)生率為40.0%[7],尤其是牽引臥床時(shí)間長(zhǎng)的患者,要鼓勵(lì)其練習(xí)床上坐起、翻身,進(jìn)行患肢肌肉收縮鍛煉,促進(jìn)靜脈回流。主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié),并幫助按摩患肢,穿彈力襪,避免膝下墊枕[8]。②預(yù)防性抗凝治療,即術(shù)后給予低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參液靜脈輸注,低分子肝素皮下注射。

預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位:術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,術(shù)后應(yīng)保持患肢處于外展中立位。臥位時(shí),兩腿之間放一個(gè)枕墊,使關(guān)節(jié)保持在適當(dāng)?shù)奈恢?。注意觀察雙下肢是否等長(zhǎng),是否疼痛,觸摸髖關(guān)節(jié)部位有無(wú)異物脫出,若有脫位應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

預(yù)防切口感染:切口感染是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,也是造成手術(shù)失敗的主要原因,故預(yù)防切口感染十分重要。本科常規(guī)術(shù)日晨提前半小時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后保持切口敷料清潔、干燥,換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,保持引流通暢及引流系統(tǒng)無(wú)菌。

2.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)功能鍛煉,囑患者不能讓患肢過(guò)早負(fù)重,同時(shí)告訴其為預(yù)防骨不連、股骨頭缺血壞死及術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位,避免重體力勞動(dòng)及劇烈的體育活動(dòng),注意做到五不[9]:不盤(pán)腿坐、不在床上屈膝而坐、不在坐位時(shí)前傾及彎腰、不翹二郎腿、不坐矮凳子。六避免:①避免在手術(shù)初期作長(zhǎng)途旅行;②避免用浴缸洗澡,改用淋浴;③避免長(zhǎng)時(shí)間站或坐;④避免任何會(huì)增加髖關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng),如跑步;⑤避免增加體重;⑥避免以下危險(xiǎn)姿勢(shì):髖關(guān)節(jié)向前彎曲>90°,大腿過(guò)分交叉及向內(nèi)轉(zhuǎn)。牽引患者4個(gè)月后復(fù)診,確定骨折愈合后才能逐漸負(fù)重。術(shù)后患者出院后1個(gè)月復(fù)診,如發(fā)現(xiàn)有感染或其他不適癥狀及時(shí)到醫(yī)院就診。

維生素D可促進(jìn)骨吸收與骨形成,鼓勵(lì)患者補(bǔ)充鈣質(zhì),多食用牛奶及奶制品、豆類(lèi)等含鈣較多的食品。多曬太陽(yáng)以增加骨密度。合理安排作息時(shí)間,注意勞逸結(jié)合,避免過(guò)度勞累。

[1] 趙陽(yáng)立,朱美玉.骨科臨床護(hù)理[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1987:223.

[2] 金芳,程凌燕.骨科臨床實(shí)用護(hù)理[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2005:191.

[3] 杜克,王守志主編.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:426.

[4] 杜克,王守志主編.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:16.

[5] 蘇曉靜,李麗,胡智飛.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口引流的觀察和護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2005,11(4):292.

[6] 江雪蓮,郭小設(shè),王設(shè)干.成人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位的康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)康復(fù),2005,20(5):320.

[7] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155.

[8] 趙艷梅.老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,27(1):84.

[9] 秦霞,鞏尊科.康復(fù)護(hù)理計(jì)劃單用于全髖關(guān)節(jié)置換患者的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(4):21.