吳永君 陜西省漢中市略陽鐵路醫(yī)院中醫(yī)科(略陽 724300)

Ig A腎病屬于中醫(yī)學(xué)的“尿血”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。筆者用解毒通絡(luò)、益氣扶正法辨證施治 Ig A腎病,收到較好療效?，F(xiàn)就其病因病機(jī)及辨證施治的基本思路介紹如下。

1.病因病機(jī) 1.1 謹(jǐn)守“邪之所湊,其氣必虛”血尿是 Ig A腎病的主要臨床表現(xiàn)之一,中醫(yī)將其歸于“尿血”的范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖、生理學(xué)的腎臟,是由動(dòng)、靜脈血管和毛細(xì)血管網(wǎng)組成的腎小球構(gòu)成。筆者認(rèn)為Ig A腎病血尿?qū)僦嗅t(yī)絡(luò)病范疇,病位在腎絡(luò),其初期病因病機(jī)為:由于稟賦或體質(zhì)等原因,脾肺氣弱、衛(wèi)表藩籬不固,易受六淫外邪侵襲,導(dǎo)致外感風(fēng)、寒、濕、熱等六淫毒邪侵犯衛(wèi)表,毒邪聚于口鼻、咽喉諸竅循少陰腎經(jīng)下行直中腎臟,是 Ig A腎病發(fā)病的起因及外在誘因,同時(shí)也是 Ig A腎病反復(fù)受邪、發(fā)作加重的重要因素;正氣不足是導(dǎo)致 Ig A腎病患者發(fā)病的內(nèi)因,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。

1.2 明辨急性期毒邪標(biāo)實(shí),邪瘀交阻為患 筆者對(duì)已故趙紹琴教授在腎病的臨床辨治心得“慢性腎病非虛論”頗為認(rèn)同[1]。趙師認(rèn)為:古代中醫(yī)所謂“腎主虛”是限定于腎主生殖、生長發(fā)育而言,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎臟是身體的泌尿器官。所說的慢性腎炎、慢性腎衰屬于泌尿系統(tǒng)疾病,腎臟是腎系疾病中主要的受累器官,不是生殖、生長發(fā)育方面的疾病,二者不能等同。而 IgA腎病發(fā)病往往由外邪內(nèi)侵或由其它途徑反復(fù)感染,毒邪壅阻、直中腎臟,久留不去,內(nèi)迫營血分,形成腎臟營血分伏邪,氣滯血瘀,邪氣郁久化熱,毒邪、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)或灼傷腎臟絡(luò)脈,形成精微物質(zhì)外漏,表現(xiàn)為血尿、蛋白尿等血熱妄行之癥。其病理演變過程應(yīng)是:六淫毒邪先傷人,濕熱等毒邪瘀阻腎臟脈絡(luò)傷及血絡(luò),因先邪實(shí)而精氣外泄后致正漸虛。故本病急性期及前期屬邪實(shí)證 ,多瘀、熱 ,而非虛證。

Ig A腎病纏綿難愈、病程較長是其臨床特點(diǎn),本病初期六淫外邪、濕毒或濕熱等毒邪熾盛傷腎,毒邪壅阻腎臟血絡(luò),氣滯血瘀,熱毒迫血妄行,致精微外泄,出現(xiàn)血尿、蛋白尿。因反復(fù)發(fā)病或失治、誤治等因素進(jìn)入疾病慢性期,較長時(shí)間精微外泄致精氣暗耗,導(dǎo)致的氣陰虧損實(shí)屬必然;同時(shí)邪擾臟腑致功能失調(diào),尤其是脾腎不足,脾虛失其統(tǒng)攝,腎虛失其封藏,精血或精微物質(zhì)從尿中漏出加劇,是導(dǎo)致本病慢性期血尿或蛋白尿的病理基礎(chǔ)。

1.3 氣滯血瘀,腎絡(luò)瘀阻是 Ig A腎病病理基礎(chǔ)濕濁、濕熱、瘀血是 IgA腎病發(fā)病后的主要病理產(chǎn)物,IgA腎病臨床多見血瘀癥狀,血瘀貫穿于 Ig A腎病的整個(gè)病程中,并不斷地加重腎臟的損害。IgA腎病病程較長,隨著疾病的發(fā)展而精氣耗傷,久病必虛,虛不運(yùn)血,導(dǎo)致血瘀,瘀血阻絡(luò),血不循經(jīng)以致血尿經(jīng)久不愈,離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀血。瘀血久則形成微癥瘕、微積聚即微血栓,致腎之脈絡(luò)失榮、失養(yǎng)、閉阻,而致使腎小球、腎小管纖維化、硬化,這一病理過程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增生以及腎小球硬化、腎小管纖維化等病理改變認(rèn)識(shí)是一致的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)自身免疫反應(yīng)和血凝障礙是 Ig A腎病發(fā)病機(jī)制中的兩大重要因素[2],也支持血瘀在 Ig A腎病發(fā)病機(jī)制中的重要作用。

1.4 慢性期以氣陰虛為本,毒邪瘀阻絡(luò)脈為標(biāo)在 IgA腎病血尿的發(fā)生和發(fā)展過程中,稟賦不足,體質(zhì)氣陰不足是疾病發(fā)生前的始動(dòng)內(nèi)因;六淫、濕熱、毒瘀是腎臟炎性改變,疾病發(fā)生、復(fù)發(fā)、病情惡化的主要病理因素。在毒邪、瘀血閉阻腎臟絡(luò)脈的同時(shí),腎臟也失于氣血灌注、滋養(yǎng),是貫穿疾病變化、發(fā)展的病理改變,也是腎臟慢性期氣陰虧虛[2]的病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。本病慢性期為本虛標(biāo)實(shí)之證,毒邪、瘀血相互依存為患,壅阻腎臟脈絡(luò)貫穿疾病發(fā)展始終,從而導(dǎo)致本病難治,慢性期纏綿難愈、病程較長的臨床特點(diǎn)。

2 辨證施治 2.1 急性期 本病初期是因氣虛衛(wèi)表失固,外邪襲表,直中腎臟,腎臟脈絡(luò)受傷、毒邪瘀阻出現(xiàn)尿血為標(biāo)的病理機(jī)制,故本病初期以邪實(shí)為特點(diǎn),祛邪同時(shí)也須兼顧益氣扶正。初期治療應(yīng)以益氣解毒,化瘀通絡(luò)法為宜。方用自擬玉屏六草飲基本方(益母草、茜草、敗醬草、魚腥草、白花蛇舌草、旱蓮草、白茅根、荊芥炭、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、川芎、紅花、廣地龍、土茯苓、生苡仁、白術(shù)、黃芪)加減。

2.2 慢性期 本病中后期痰濕、濁、瘀、熱邪等病理產(chǎn)物不能及時(shí)化解,壅積體內(nèi),郁久化生毒邪壅阻于腎,毒邪損傷腎絡(luò),繼而傷及腎氣,腎絡(luò)氣滯血瘀加重,腎氣虧損愈甚,形成腎虧→腎絡(luò)瘀阻→毒邪壅盛→腎氣陰虧損愈甚→腎絡(luò)瘀阻愈甚的惡性循環(huán)狀態(tài)。針對(duì)本病慢性期以氣陰虛為本,絡(luò)脈瘀阻為標(biāo)的病理機(jī)制,故化瘀通絡(luò)法應(yīng)貫穿本期疾病治療始終。本病中后期的治療應(yīng)以解毒化瘀,益腎養(yǎng)陰為宜。氣陰虧虛明顯者方用自擬玉屏六草飲基本方合二至丸加減;氣陽虧虛明顯者合水陸二仙丹加減。飲食調(diào)養(yǎng),忌食高蛋白質(zhì)飲食,適當(dāng)活動(dòng),宜動(dòng)不宜靜。

3 典型病例 患兒張某,男性,6歲。 2006年 6月,經(jīng)人介紹來我院中醫(yī)腎病門診診治。其祖父代述:患兒于 2005年 10月因上感發(fā)熱經(jīng)治療緩解后,出現(xiàn)肉眼血尿,在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院以腎炎住院治療月余,用藥不詳,血尿癥狀未能緩解,后轉(zhuǎn)院至第四軍醫(yī)大學(xué)腎內(nèi)科住院治療,并進(jìn)行腎穿刺病理檢查,診斷為 Ig A腎病(LeeⅢ型)。采用強(qiáng)的松、曉悉、潘生丁、依鈉普利等藥物治療一月余,患者帶以上藥物自行出院服藥至患者來診時(shí)呈:滿月臉、水牛肩,眼瞼、雙下肢微腫,按之稍有凹陷,納呆,咽干,疲乏無力,手足心熱,動(dòng)則汗出,易于反復(fù)傷風(fēng)感冒,小便多泡沫,大便略干,舌質(zhì)黯,體胖大有齒痕體,苔薄黃膩,脈濡略數(shù),否認(rèn)既往過敏史;尿常規(guī)檢查示:BLD(+++)、PRO(++),鏡檢見:RBC 10～15個(gè) /HP?；颊唧w質(zhì)較弱、衛(wèi)氣不固,致反復(fù)外感,毒邪直中腎臟,濕熱壅阻中下焦,損傷腎臟絡(luò)脈,腎臟絡(luò)脈瘀阻不通,血液不循常道溢于絡(luò)脈之外而有血尿;脾臟運(yùn)化水濕、水谷之精微功能失調(diào),腎氣虛精微失于固攝,從尿中漏出,而見血尿、蛋白尿?；純涸眉に氐任魉幹委煍?shù)月后撤減,中醫(yī)辨證屬尿血證,慢性期氣陰兩虛型。治療宜以祛邪扶正并舉,解毒通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰為法,方用自擬玉屏六草飲(益母草、茜草、敗醬草、魚腥草、白花蛇舌草、旱蓮草、白茅根、荊芥炭、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、川芎、紅花、廣地龍、土茯苓、生苡仁、黃芪、白術(shù)、女貞子、五味子、淫羊藿、芡實(shí)、金櫻子)加減月余,諸癥遞次減輕,血尿、蛋白尿逐步消失,痊愈。

[1] 趙紹琴主編.趙紹琴臨床經(jīng)驗(yàn)輯要[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:68-75.105-107.

[2] 方春仙,馬紅珍.李學(xué)銘論腎病與瘀血 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2008.9(8):662-663.

[3] 余仁歡.聶莉芳教授治療 IgA腎病的經(jīng)驗(yàn) [J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2007.8(1):4-5.