辨證分型論治配合西藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變 34例

包小燕 西寧市第一人民醫(yī)院(西寧 810000)

從 2008年 7月至 2008年 12月,筆者采用中西醫(yī) 結(jié)合治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)34例,并與純西醫(yī)治療 NPDR進(jìn)行對照觀察,取得了較為滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 68例患者均為雙眼,隨機(jī)分為 2組。治療組 34例,男 16例,女 18例,平均年齡 59.1±8.5歲,糖尿病史 5～15年。對照組 34例,男 18例,女 16例,平均年齡 58.9±9.1歲,糖尿病史 5～15年。兩組病例一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);具有可比性。診斷符合 1999年 WHO推薦的糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。所選病例均符合 1985年第三屆全國眼底病學(xué)術(shù)會議制定的“糖尿病視網(wǎng)膜病變”臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。Ⅰ期:有微動脈瘤或并有小出血點(diǎn);Ⅱ期:有黃白色“硬性滲出”或并出血;Ⅲ期:有白色“軟性滲出”或并有出血斑;Ⅳ期眼底有新生血管或并玻璃體出血;Ⅴ期:眼底有新生血管和纖維增生;Ⅵ期:眼底有新生血管和纖維增生,并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。其中Ⅰ～Ⅲ期為非增殖期病變,Ⅳ～Ⅵ為增殖期病變。由眼科醫(yī)生經(jīng)復(fù)方托品酰胺散瞳后行眼底鏡檢查診斷。

本組病例均為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR),眼底檢查有視網(wǎng)膜出血及滲出、微動脈瘤形成、黃斑水腫。

治療方法 對照組嚴(yán)格控制血糖是防治視網(wǎng)膜病變的首要措施,應(yīng)盡量使空腹及餐后血糖均接近正常水平。常規(guī)給予糖尿病教育,糖尿病飲食及適量運(yùn)動。糖尿病初期及時對血糖進(jìn)行良好控制可延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生,控制血糖對已形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變也有益,可使病損程度減輕或使之穩(wěn)定,應(yīng)用口服降糖藥的患者,若視網(wǎng)膜病變進(jìn)展迅速或已進(jìn)入增殖期,應(yīng)改用胰島素治療,同時給予降壓,調(diào)節(jié)血脂,糾正貧血,口服“阿司匹林片”抗凝,應(yīng)用血管擴(kuò)張劑改善微循環(huán)障礙減少局部組織缺血、缺氧,降低血粘度,抑制血小板聚集,防止血栓形成。

治療組在對照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上通過中醫(yī)辨證施治。辨證分型為 3型,主要按三主證即陰虛燥熱型,氣陰兩虛型,陰陽兩虛型進(jìn)行,而血瘀、痰濕是眼底病變發(fā)展過程中的重要兼證。

陰虛燥熱型:證見口渴多飲,消谷善饑,大便干結(jié),心煩失眠,舌紅苔微黃而燥,脈細(xì)數(shù),治以滋陰降火清熱,潤燥兼養(yǎng)血活血,方選增液白虎湯合玉女煎加減:人參、麥冬、門冬、玉竹、黃柏、玄參各 10g,生地黃、枸杞子、天花粉、女貞子各 15g,知母 20g。

氣陰兩虛型:證見咽干口燥,煩渴尿頻,倦怠無力,舌紅苔白少津,脈細(xì)數(shù),治以益氣養(yǎng)陰生津,氣陰雙補(bǔ),活血化瘀兼滋補(bǔ)肝腎,方選生脈六味地黃湯加減:川芎、三七各 6g,麥冬、西洋參各 10g,山藥、黃精、當(dāng)歸、枸杞子、天花粉各 15g,生地黃、丹參各 20g,太子參、黃芪、黨參、沙參、葛根各 30g。

陰陽兩虛型:久病則陰虛及陽,面見形寒肢冷,陽痿,舌胖苔薄白,脈沉細(xì)微弱,治以溫陽育陰,活血化瘀,固澀明目,軟堅散結(jié)。方用:金匱腎氣湯加減:澤瀉、牡丹皮、桂枝、炙附子各 10g,生地黃、茯苓、枸杞子、山茱萸、決明子各 15g,山藥 20g。每日 1劑,水煎,早晚兩次服,30d為 1療程,服用 6個療程后觀察療效。

療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后視力變化及眼底檢查分為;顯效:治療 3個月后視力進(jìn)步 2行以上,眼底出血、水腫吸收,微動脈瘤減少;有效:治療 3個月后視力進(jìn)步 1～2行,眼底出血、水腫吸收或基本吸收,微動脈瘤減少或不變;無效:治療后視力退步或不變,眼底出血、水腫加重或無改變,微動脈瘤無減少或增加。

治療結(jié)果 治療組 68例,顯效 34例,有效 26例,無效 8例,總有效率 88.2%;對照組 68例,顯效23例,有效 20例,無效 25例,總有效率 63.2%;兩組比較 P＜0.05。

討 論 在中醫(yī)古籍中“糖尿病”屬“消渴癥”,糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)學(xué)“消渴目病”、“暴盲”、“青盲”、“視瞻昏渺”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為[3]因久病傷陰,本病初起陰虛燥熱,久則燥熱灼液傷氣,津虧陰虛而不載氣,而致氣陰兩虛,陰虛火旺可直接熏灼眼底脈絡(luò)外溢,導(dǎo)致目絡(luò)損傷而出血,另久病傷氣,氣失固攝,也可致血不循經(jīng),溢出脈外。中醫(yī)眼科認(rèn)為[4],精血、津液屬于陰,目之能視,有賴于精血、津液的滋養(yǎng),DR陰虛日久,必致目失所養(yǎng),而陰陽互根,陰虛甚,又使陽氣生化不足,且目居上位,為人之上竅,精血、津液等需賴陽氣之溫煦,固攝和推動,方能上輸于目,所以陰損及陽,陽氣虧虛,加重目竅失養(yǎng),促使 DR的發(fā)生發(fā)展。

本病為本虛表實(shí)之證,應(yīng)標(biāo)本兼顧而治之,既要健脾益氣,又要養(yǎng)陰生津,還須用清熱涼血之藥,這樣氣足津生,虛火得清才能控制本病的進(jìn)一步發(fā)展。方中黃芪、山藥、生地黃、玄參、澤瀉益氣養(yǎng)陰,降血脂;天花粉、葛根、玉竹生津止渴,養(yǎng)陰潤燥,降糖降脂,祛瘀血;牡丹皮、三七、丹參、川芎活血化瘀,理氣通脈,改善微循環(huán);枸杞子清肝明目,補(bǔ)肝腎,保護(hù)視神經(jīng),有增加視力的作用。綜觀組方:有益氣養(yǎng)陰、清熱生津、補(bǔ)腎化瘀,改善內(nèi)分秘功能,疏通微循環(huán),降糖降脂功效。若出血量多,脈外的瘀血久留不去,患者康復(fù)緩慢,應(yīng)酌情加活血化瘀之藥,“活血而不破血、止血而不留瘀”應(yīng)貫穿于始終,隨證加減靈活變通?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明:三七:主要成份為三七總皂苷,能選擇性地擴(kuò)張血管平滑肌,促進(jìn)細(xì)胞氧化代謝,增強(qiáng)其對缺血、缺氧的耐受性,還能抑制血小板聚集,降低血粘度[5];黃芪:具有擴(kuò)張血管,改變微循環(huán),降低血小板粘度,抑制血小板聚集,調(diào)節(jié)的免疫功能的作用[6];當(dāng)歸:顯著促進(jìn)血紅蛋白及紅細(xì)胞生成,增加血紅蛋白的攜氧能力,同時有降糖、降脂作用;葛根:含黃酮、能有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受高糖和糖基化終產(chǎn)物的損傷,具有保護(hù)細(xì)胞膜的作用。

糖尿病視網(wǎng)膜病變病理機(jī)制較為復(fù)雜,西醫(yī)一般認(rèn)為是由于長期高血糖,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血液粘稠血小板凝集,血栓形成,破壞血—視網(wǎng)膜屏障,血管通透性增加,造成視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧等病理改變,出現(xiàn)眼底鏡下可見的視網(wǎng)膜微動脈瘤、黃斑水腫,硬性及軟性滲出,點(diǎn)狀及片狀出血,靜脈串珠樣改變,視盤及視網(wǎng)膜上新生血管等視網(wǎng)膜病變,最終因各種黃斑病變,反復(fù)大量玻璃體出血,廣泛纖維增生和視網(wǎng)膜剝離以及難以控制的新生血管性青光眼,損害視力甚至失明,嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量。文獻(xiàn)報道糖尿病確診年齡、糖尿病病程與 DR呈明顯正相關(guān),糖尿病確診年齡越小,病程越長,DR發(fā)生的危險性越大且病情越嚴(yán)重。因此,對糖尿病嚴(yán)重危害性必須有足夠的認(rèn)識,對糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治要以預(yù)防為主,做到早發(fā)現(xiàn)、早診治、早康復(fù)。

[1]錢榮立.關(guān)于糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型意義[J].臨床內(nèi)科雜志,2000,17(3):133.

[2]第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議.糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn) [J].中華眼科雜志 ,1985,11(2):13.

[3]羅 恒.遞法明片聯(lián)合降糖愈目湯治療糖尿病視網(wǎng)膜病變 47例 [J].中國現(xiàn)代眼科學(xué)雜志,2004,1(2):168.

[4]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:322-324.

[5]張永祥.中藥藥理學(xué)新論 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:105-223.

[6]王洛生 ,鄧文龍,薛春生.中藥藥理與應(yīng)用 [M].第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:380,774,989-990.