樊 平 魏亞東 指導(dǎo)戴雙明 陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科(西安 710003)

戴雙明主任醫(yī)師是陜西省名中醫(yī),是陜西省第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承導(dǎo)師。他精通于中醫(yī)治療疾病,現(xiàn)將戴雙明主任醫(yī)師治療慢性腎衰竭的理論探討及經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用介紹如下:

慢性腎衰竭屬于中醫(yī)“關(guān)格”、“虛勞”、“水腫”之范疇。老師認(rèn)為,本病病機(jī)多為脾腎氣虛或陽虛,日久失治,引起臟腑功能失調(diào),正氣衰敗,同時(shí)瘀血、濁毒、水濕交阻,形成正虛邪實(shí)的本虛標(biāo)實(shí)證。

關(guān)于腎臟的理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?六節(jié)藏象論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。其華在發(fā),其充在骨......。”是說腎臟主藏精,精不宜瀉而宜封藏蟄伏,腎精可以化血,血?jiǎng)t養(yǎng)發(fā),人之毛發(fā)潤澤是否可反映腎精是否充足和旺盛。腎精又可化髓,骨髓可養(yǎng)骨。腎精旺盛,則筋骨強(qiáng)健,腎精不足則筋萎骨弱。腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛乃能瀉。腎主調(diào)節(jié)人體的水液代謝,腎臟接受五臟六腑之精而貯藏于此,因此五臟的功能旺盛,腎精則能充盈而適時(shí)溢瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所談的腎臟。其功能有排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,調(diào)節(jié)人體的酸堿度。同時(shí)腎臟還有內(nèi)分泌功能,如分泌促紅細(xì)胞生成素以促進(jìn)骨髓造血功能。中醫(yī)所說腎臟功能主水即是排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。腎藏精,腎可以化血即包括分泌促紅素以促進(jìn)骨髓的造血功能。中醫(yī)腎功能包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)分泌功能,如性腺功能、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能等等。腎和五臟六腑在生理和病理方面有著密切的關(guān)系,特別是與脾。腎與脾為先后天的關(guān)系。脾之健運(yùn)、化生精微,須借助于腎陽的溫煦,故有“脾陽根于腎陽”之說。腎精有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)。他們相互資助,相互促進(jìn)。腎陽虛弱,既可導(dǎo)致脾陽虛損。脾陽不足既可致腎陽衰弱。而出現(xiàn)畏寒肢冷,四肢不溫,腹涼納呆,濕停水腫等癥。慢性腎衰竭在辨證論治中屬于腎脾兩虛者最為常見,均可選用金匱腎氣湯加減治療[1]。

金匱腎氣湯是由腎氣丸而來,源于張仲景《金匱要略方論》,后世醫(yī)者統(tǒng)稱金匱腎氣丸。本方的目的在于溫補(bǔ)水中之火-腎中真陽。即古人所謂“益火之源、以消陰翳”的治療方法。該方由干地黃、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、炮附子八味藥組成。方中附子、肉桂壯陽益火,由于陰陽互根,相互為用,故配用熟地、山藥、山萸肉等滋陰藥,以益陰攝陽,此即“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽”之意。方中滋陰藥和助陽藥并用,不是補(bǔ)腎溫陽以扶陽之不足,而在于填精化氣以復(fù)腎之氣化;本方滋陰以斂陽,從而補(bǔ)納腎中真陽之氣,以干地黃、山藥、山萸肉,大劑滋陰藥補(bǔ)腎填精,少佐桂枝、炮附子辛散溫通,助陽化氣,正符合《內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”之旨。該方具有溫陽利水,填精補(bǔ)髓的功效。

慢性腎衰竭是腎內(nèi)科常見病癥。在中醫(yī)辨證屬于腎陽伴脾陽虛者最多。戴雙明主任醫(yī)師選用金匱腎氣湯加減治療,特別在氮質(zhì)血癥期,其療效顯著。關(guān)于慢性腎衰竭的治療,戴老有其獨(dú)到的見解:

1 重視益后天以養(yǎng)先天 老師認(rèn)為,慢性腎衰竭其主要病位在腎,但常常涉及他臟。所影響的主要生理功能是氣化功能、水液代謝和分清泌濁的功能,從而導(dǎo)致濕濁內(nèi)留,繼則或化熱生風(fēng)、生風(fēng)動(dòng)血,或化寒成痰、蒙神閉竅,或濁瘀內(nèi)結(jié)、殘害五臟,變證峰起,產(chǎn)生慢性腎衰竭的種種表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,氣化功能雖然與腎的關(guān)系密切,但決非腎臟所獨(dú)主。五臟之中,除腎以外,與氣化功能最密切的就是脾。所以慢性腎衰竭時(shí),脾所受的影響最大。臨床上慢性腎衰竭病人惡心嘔吐、納呆等脾胃癥狀出現(xiàn)最早且貫穿始終是其明證。“諸濕腫滿皆屬于脾”、“中焦乃升降之樞”,同時(shí)“脾胃為氣血生化之源”。慢性腎衰竭一病本虛標(biāo)實(shí),寒熱錯(cuò)雜,而在復(fù)雜紛繁的病情中,抓住健脾開胃,調(diào)整升降之機(jī),則可收事半功倍之效。腎為先天之本,脾為后天之本。單純補(bǔ)腎,往往過于滋膩,通過益后天以補(bǔ)先天的方法,既能使病人的癥狀減輕又達(dá)到了治本的目的。老師常用于治療慢性腎衰竭的方劑有:連薏六君子湯、芪薏六君子湯。嘔吐甚者,加連蘇飲,大便不爽者酌加大黃,濕濁化熱者,可先給黃連溫膽湯苦降辛開,宣通中焦。腎氣衰敗,下元虛憊之證候明顯者,應(yīng)在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上,選用溫而不燥、補(bǔ)而不滯的益腎藥物,如仙靈脾、菟絲子、枸杞子、川斷、女貞子、旱蓮草、巴戟、桑螵蛸、桑寄生、沉香等。老師認(rèn)為此類患者不適用大量辛熱燥烈、滋膩蠻補(bǔ)之品,如附子、肉桂,否則多引起血壓上升,出血傾向加重等不良后果。

2 重視各臟腑整體功能 慢性腎衰竭患者“久病多虛”,不僅脾腎氣血雙虛,且多臟腑功能失調(diào),臨證加減尤為重要。就水液代謝而言,除腎主水,脾主運(yùn)化升清外,肺之宣降通調(diào)水道,肝之疏泄,心主血脈,心陽下助腎陽等,都與其有密切關(guān)系。如見氣短乏力、易感冒、咳嗽等肺臟病變時(shí)可用益肺法,如玉屏風(fēng)散;如見胸脅苦滿,抑郁不舒,眩暈耳鳴者,可合小柴胡湯或天麻鉤藤飲加減;如若出現(xiàn)水氣凌心之心悸氣促,面青唇紫,則當(dāng)溫陽利水,可選真武湯加減或葶藶大棗瀉肺湯加減。

3 重視活血化瘀法 老師認(rèn)為腎功能損傷,導(dǎo)致血肌酐、尿素氮升高時(shí),不能單純用瀉下解毒藥,而應(yīng)按照中醫(yī)治病必求于本,在整體辨證的基礎(chǔ)上,調(diào)整升降,改善腎臟的微循環(huán),恢復(fù)微循環(huán)毛細(xì)血管壁的彈性及腎臟微循環(huán)結(jié)構(gòu)中的電荷作用。因而在辨證論治的基礎(chǔ)上多加用活血化瘀之藥,如澤蘭、丹參、川芎、益母草、紅花、當(dāng)歸、赤芍等。鑒于腎衰病機(jī)的特點(diǎn),臨床用藥時(shí)老師強(qiáng)調(diào):清熱勿過苦寒,以防傷陽;祛濕勿過滲利,以免傷陰;滋陰勿滯膩,益陽忌溫燥;總以“保胃氣、存津液”為原則。

典型病例 屠某,男,24歲,漢族,個(gè)體戶,未婚。初診日期:2009年 1月 20日。主訴:尿檢及腎功能異常 3月。自述于 3個(gè)月前不明原因出現(xiàn)尿檢及腎功能異常,尿檢:尿蛋白 3+,潛血 3+。腎功能:血肌酐306umol/L。無高血壓、糖尿病、紅斑狼瘡等病史。即到西安交大一附院做腎活檢,病理報(bào)告為“局灶節(jié)段性腎小球硬化癥”。診斷為“慢性腎衰竭”。曾服用中西藥療效不佳,近日來出現(xiàn)雙下肢浮腫,乏力,24h尿量1000m L。貧血貌,精神萎靡,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈緩。病因病機(jī)分析:脾腎陽虛,水濕內(nèi)停。脾為后天之本,主運(yùn)化水濕,腎主水液。二臟虛弱,水濕濁邪內(nèi)停,舌脈亦為脾腎兩虛之象。

中醫(yī)診斷:水腫(脾腎兩虛,濕濁內(nèi)停),治法:補(bǔ)腎健脾,溫陽利水。選方:金匱腎氣湯加味。制附子(先煎 )、肉桂、澤瀉、丹皮、大黃 (后下)各 10g,熟地黃24g,山藥 18g,茯苓、山萸肉各 12g,白茅根、黃芪各30g,當(dāng)歸、肉蓯蓉各 20g。水煎服,1d1劑。患者使用以上藥物治療 7周后臨床癥狀消失,貧血消除,腎功能恢復(fù)正常。尿檢:尿蛋白:1+,潛血:1+ 。腎功能:血肌酐:74umol/L,尿素氮 5.9mmol/L。

[1]戴雙明.論金匱腎氣丸在慢性腎衰治療中的運(yùn)用[J].陜西中醫(yī),2008,28(3):16-18.