趙 衛(wèi) 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院(唐山 063000)

劉玉潔主任醫(yī)師為華北煤炭醫(yī)學(xué)院教授,碩士研究生導(dǎo)師,河北省名中醫(yī),河北省第二、三批中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師,國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十五”重點(diǎn)學(xué)科心血管科學(xué)科帶頭人,全國(guó)第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。老師從醫(yī) 30載,長(zhǎng)期致力于心系疾病的臨床與研究工作,逐漸形成了自己獨(dú)到的診療特色,尤善用經(jīng)方治療竇性心動(dòng)過緩。筆者有幸侍診,獲益匪淺,現(xiàn)將老師運(yùn)用經(jīng)方治療竇性心動(dòng)過緩的方法總結(jié)如下。

1 氣陰兩虛型 癥見胸悶,心悸,每因勞累后加重,倦怠乏力,氣短懶言,頭暈,口干,舌紅,少苔,脈細(xì)弱而緩。方以生脈飲合桂枝甘草湯化裁。

例 1李某,女,56歲,2009年 3月 6日就診。 患者述平素操勞家務(wù)甚是勞累,1個(gè)月前開始出現(xiàn)胸悶,心悸,氣短,未曾用藥癥狀逐漸加重,刻下除上述癥狀外,且感頭暈,乏力,夜寐欠安,時(shí)有憋醒,口干,舌紅,少苔,脈細(xì)弱而緩。查心電圖示:竇性心動(dòng)過緩,心率 48次 /min,T波輕度改變。西醫(yī)診斷:心律失常竇性心動(dòng)過緩。中醫(yī)診斷:胸痹(氣陰兩虛型)。病機(jī)為氣陰兩虛,心脈痹阻,心失所養(yǎng),脈道不利而致胸悶,心悸,氣短,頭暈,乏力諸癥。治宜益氣養(yǎng)陰,溫陽(yáng)復(fù)脈。方用生脈飲合桂枝甘草湯化裁:西洋參 8g,五味子 6g,麥冬、桂枝、炙甘草、龍眼肉、當(dāng)歸、白芍、羌活各 10g,山萸肉 20g,丹參 15g,葛根 24g。7劑 ,每日 1劑 ,水煎 ,分 2次服。7d后患者癥狀減輕,守方再服 50余劑,諸癥消失。復(fù)查心電圖示:竇性心律,心率 62次 /min,大致正常心電圖。

按:《景岳全書》指出:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陽(yáng)中求陰,則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。善補(bǔ)陰者,必于陰中求陽(yáng),則陰得陽(yáng)升而源泉不竭?！痹诖藛l(fā)下,劉老師主張?jiān)谝鏆怵B(yǎng)陰之中,加用溫陽(yáng)復(fù)脈之品。方中西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)營(yíng),麥冬甘益心陰,五味子酸收宗氣斂心陰,三藥合用,酸甘化陰為主要;桂枝甘草湯溫陽(yáng)復(fù)脈為君藥;兩方合用,氣陰得補(bǔ) ,陰得陽(yáng)升 ,心脈通達(dá)[1、2]。再佐以當(dāng)歸、白芍、龍眼肉、山萸肉補(bǔ)氣養(yǎng)血益陰;丹參、葛根養(yǎng)血活血通脈,升發(fā)陽(yáng)氣;使以羌活辛溫升散,使諸藥直達(dá)病所。如是,遣藥精當(dāng),諸癥得平。

2 心腎陽(yáng)虛型 癥見心中悸動(dòng)不安,胸悶氣短,頭暈乏力,面色蒼白,形寒肢冷,舌淡,苔薄白,脈遲緩。方以麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝甘草湯化裁。

例 2張某,男,69歲,2009年 1月 16日就診。患者既往有冠心病史 5年,近來(lái)因天氣寒冷,自覺心悸,氣短,心前區(qū)悶窒不舒,自服復(fù)方丹參滴丸效果欠佳,前來(lái)就診。癥見:心悸,氣短,心前區(qū)悶窒不舒,面色蒼白,頭暈乏力,腰膝酸軟,怕冷,舌質(zhì)淡暗,苔白,脈遲緩無(wú)力。查心電圖示:竇性心動(dòng)過緩,心率 46次ㄍmin,STT改變。西醫(yī)診斷:冠心病心律失常竇性心動(dòng)過緩。中醫(yī)診斷:心悸(心腎陽(yáng)虛型)。辨證為心腎陽(yáng)虛,心脈痹阻。治宜溫腎助陽(yáng),行血復(fù)脈。方用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝甘草湯化裁:炙麻黃 8g,制附子 (先煎 45min)、桂枝、當(dāng)歸、郁金、熟地黃各 10g,炙甘草 15g,丹參 24g,細(xì)辛 4g,紅參粉(沖服)6g。每日 1劑,水煎,分 2次服。20劑后患者心悸、胸悶癥狀減輕,腰膝酸軟,怕冷好轉(zhuǎn),脈搏較前有力,守方繼服 30余劑,諸癥消失。復(fù)查心電圖示:竇性心律,心率 66次 /min,ST段輕度下移。

按:《素問?五臟生成論》云:“心之合脈也,其榮色也,其主腎也?！薄端貑?刺禁論》云:“心部于表,腎部于里?！闭f(shuō)明心腎有表里、制約關(guān)系。又腎為先天之本,元?dú)庵?內(nèi)寄元陰元陽(yáng),五臟之陰非此不能滋,五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)。因此,根據(jù)古人之旨,劉老師在治療心腎陽(yáng)虛所致竇性心動(dòng)過緩時(shí),采用溫腎陽(yáng)以助心陽(yáng)之法,常用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝甘草湯化裁。前方善治少陰陽(yáng)虛,方中炮附子辛熱,專溫少陰振心陽(yáng);細(xì)辛辛溫,專入心經(jīng);麻黃辛甘大熱,善發(fā)陽(yáng)氣,行于脈道。三藥相合,補(bǔ)腎陽(yáng)以助心陽(yáng)[3]。后方取桂枝辛甘性溫,入心而助陽(yáng);甘草甘溫,甘緩補(bǔ)中益氣,二藥相配,辛甘相合,陽(yáng)氣乃生,心陽(yáng)得復(fù)而悸動(dòng)可止。為防燥熱太過,再加當(dāng)歸、丹參、郁金、熟地黃以益陰養(yǎng)血活血,除脈遲血滯之弊。如是 ,腎陽(yáng)得復(fù),心陽(yáng)得煦,心血運(yùn)行通暢,心律恢復(fù)正常。

3 大氣下陷型 癥見胸悶,心悸,氣短,頭暈,乏力,動(dòng)則癥狀加重,有似乎喘,面色少華,舌淡,苔薄白,脈沉緩。方以升陷湯合桂枝甘草湯化裁。

例 3李某,女,61歲,2009年 4月 10日就診。近兩年來(lái)患者胸悶、心悸、氣短反復(fù)發(fā)作,曾多次查心電圖,均提示竇性心動(dòng)過緩,II度房室傳導(dǎo)阻滯,心率在 45次～50次 /min。給予心寶丸口服,癥狀有改善。但近來(lái)患者感覺癥狀較前加重,就診前曾出現(xiàn)一過性暈厥 1次。 刻下癥見:胸悶,心悸,氣短,頭暈,乏力,動(dòng)甚癥狀加重,有似乎喘,怕冷,納差,夜寐欠安,舌淡,苔薄白,脈沉緩。查心電圖示:竇性心動(dòng)過緩,心率 42次 /min,II度房室傳導(dǎo)阻滯。西醫(yī)診斷:心律失常竇性心動(dòng)過緩 II度房室傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)診斷:胸痹(大氣下陷型)。辨證為大氣下陷,心陽(yáng)不振。治宜升提大氣,溫陽(yáng)復(fù)脈。方用升陷湯合桂枝甘草湯加味:黃芪 30g,知母、桂枝、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、龍眼肉、桔梗、羌活各 10g,柴胡、升麻各 6g,黨參 18g,山萸肉 20g,葛根 24g,每日 1劑,水煎,分 2次服。連服 7劑 ,患者胸悶,心悸,氣短明顯好轉(zhuǎn),暈厥未作,納寐均改善,又守方服藥 2個(gè)月,患者精神佳,已無(wú)明顯不適,復(fù)查心電圖示:竇性心律,心率68次 /min,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。

按:升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,“治胸中大氣下陷,氣短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘?；驓庀⑼?危在頃刻。其兼證,或寒熱往來(lái),或咽干作渴,或滿悶怔忡,或神昏健忘 ,種種病狀,誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱,關(guān)前尤甚。其劇者,或六脈不全,或參伍不調(diào)。”據(jù)張錫純之論,劉老師認(rèn)為本竇性心動(dòng)過緩的臨床表現(xiàn)與之相似,因此臨證之時(shí),擬與升陷湯合桂枝甘草湯化裁治療。前方“以黃芪為主者,因黃芪既善補(bǔ)氣,又善升氣,且其質(zhì)輕松,中含氧氣,與胸中大氣有同氣相求之妙用。惟其氣稍熱,故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之。柴胡為少陽(yáng)之藥,能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽(yáng)明之藥,能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫,能載諸藥之力上達(dá)胸中,故用之為向?qū)б?。至其氣分虛極者,酌加人參,所以培氣之本也,或更加萸肉,所以防氣之渙也?！眱煞胶嫌?相得益彰,共奏升提大氣,溫陽(yáng)復(fù)脈之功[4、5]。再佐以當(dāng)歸、白芍、龍眼肉益氣養(yǎng)血益陰,使以葛根、羌活辛溫升散,活血通脈,使諸藥直達(dá)病所。藥證合拍,諸癥可卻。

[1]苗靈娟,唐靜雯.益氣溫陽(yáng)滋陰復(fù)脈法治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(3):93-94.

[2]林 楠.溫陽(yáng)益氣養(yǎng)心法治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床觀察 [J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2006,24(9):1766-1767.

[3]王 偉.崔玉衡主任醫(yī)師治療心動(dòng)過緩經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2003,21(6):851-852.

[4]馮 玲.曹洪欣益氣升陷法治療心血管疾病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2009,50(4):302-303.

[5]嚴(yán)序之.《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》大氣下陷用藥初探 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(15):1734.