腦卒中軟癱期中醫(yī)治療進(jìn)展*

連玲霞 張希洲 審校:王長垠 河北省邯鄲市中醫(yī)院腦血管科(邯鄲 056001)

腦卒中,也稱中風(fēng),即急性腦血管意外,是中老年人的常見病。腦卒中可導(dǎo)致運(yùn)動、語言、感覺等方面的功能障礙,其中以運(yùn)動功能障礙即偏癱表現(xiàn)最為常見。中風(fēng)所致偏癱的恢復(fù)一般要經(jīng)歷兩期,即低位神經(jīng)中樞 “休克”所致的軟癱期和低位神經(jīng)中樞控制下的痙攣期。中風(fēng)后軟癱期指中風(fēng)患者已意識清楚或僅有輕度障礙 ,生命體征穩(wěn)定 ,但肢體肌張力消失或低下 ,即 BrunnstromI期。[1]這是由于錐體束突然中斷,使肌肉牽張反射被抑制而出現(xiàn)軟癱,即錐體束休克,臨床稱為軟癱期。此期如不經(jīng)正規(guī)綜合康復(fù)治療 ,病情將停滯不前或此期延長 ,而一定的肌張力是神經(jīng)康復(fù)的基礎(chǔ),因此根據(jù)此期患者患肢弛緩、無隨意運(yùn)動的特點(diǎn) ,利用各種方法恢復(fù)或提高肌張力 ,誘發(fā)肢體的主動運(yùn)動為此期主要目標(biāo)。筆者認(rèn)為中醫(yī)治療可能是解決這些問題的較好方法之一,現(xiàn)就有關(guān)中醫(yī)治療腦卒中軟癱期的思路與方法綜述如下。

1 治療背景及意義 在臨床上腦卒中急性期出現(xiàn)軟癱的病例很多,這時期患者的肌張力低下或消失。肌張力是指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度,它是維持身體各種姿勢以及正常運(yùn)動的基礎(chǔ),并且一定的肌張力是神經(jīng)康復(fù)的基礎(chǔ)。偏癱早期的主要矛盾為肌張力減退或喪失,治療應(yīng)以易化方法促進(jìn)肌張力產(chǎn)生和增強(qiáng),此時利用針刺來刺激主動肌,實(shí)際上也是一種外周感覺的輸入,使γ運(yùn)動神經(jīng)元興奮,易化脊髓低位中樞 ,反射性誘發(fā)肌張力產(chǎn)生和增強(qiáng)[2、3],同時又可興奮α運(yùn)動神經(jīng)元,促進(jìn)分離運(yùn)動產(chǎn)生,而肌張力增強(qiáng)是肌肉運(yùn)動產(chǎn)生肌力的前提?；寄X卒中后分級 2級及以下的痙攣是利大于弊,應(yīng)充分利用。因?yàn)檩p度痙攣可減慢肌萎縮的進(jìn)程;有利于進(jìn)行站立、轉(zhuǎn)移和行走的訓(xùn)練;還可減少壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。[4]軟癱期的自然恢復(fù)時間一般需 3周,因此縮短軟癱期,盡快提高肌張力達(dá)到一定級別具有較高的臨床意義。

2 病因病機(jī) 中醫(yī)理論研究認(rèn)為中風(fēng)實(shí)則以風(fēng)、痰、火多見,虛以氣、血虛為主,軟癱屬虛者多,且有血瘀,因氣虛則無以推動血液運(yùn)行,故血必瘀滯。筆者認(rèn)為腦卒中軟癱期以氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)為主要病因病機(jī),治療以補(bǔ)氣活血、振痿通絡(luò)法為基本治療原則。田豐瑋等[5]認(rèn)為急性期(軟癱期),“腦為神明之府”,諸邪實(shí)上犯腦脈,蒙閉清竅,以致神失所用,四肢經(jīng)絡(luò)無主,肌肉弛緩而癱,病性為實(shí)。李斌等[6]認(rèn)為腦卒中偏癱軟癱期......,肢體經(jīng)絡(luò)氣血虧虛,軟弱無力。高彥堂等[7]認(rèn)為軟癱多為氣陰虧虛,氣血不運(yùn),瘀阻經(jīng)絡(luò),致使肢體弛緩無力,麻木不仁,功能障礙。陳立典等[8]認(rèn)為中風(fēng)后偏癱,中醫(yī)稱為“偏枯”,《靈樞?刺節(jié)真邪》:“虛邪客于身半,其入深,內(nèi)居營衛(wèi) ,營衛(wèi)稍衰則真氣去,邪氣獨(dú)留”。指出該病的病機(jī)特點(diǎn)在于癱側(cè)經(jīng)絡(luò)正氣衰、邪滯于內(nèi)。董秀蘭等[9]認(rèn)為軟癱屬氣血不足,肝腎陰虛,不能濡養(yǎng)筋脈,故治療以益氣活血通絡(luò)為法。

3 臨床治療 3.1 中藥治療 高彥堂等[7]以癱康靈內(nèi)外合治中風(fēng)偏癱,采用補(bǔ)氣滋陰益腎,活血化瘀通絡(luò)之法治之。治療組 500例軟癱內(nèi)服癱康靈 1號膠囊,外貼癱康靈 1號膏 ,軟癱內(nèi)服癱康靈 1號膠囊(由黃芪 30g,制首烏 20g,丹參 15g,當(dāng)歸、川芎、炙水蛭、桂枝、懷牛膝各 10g,白花蛇 1條等組成 ,裝入膠囊,每粒 0.5g)每次服 4～5粒,1d3次 ,用淡鹽溫開水送服。外貼癱康靈 1號膏(由黃芪 30g,當(dāng)歸、川芎、羌活、乳香、沒藥各10g,附子 6g,樟腦 3g等組成,共研細(xì)末,用凡士林調(diào)膏備用),外貼大椎、神闕、命門、肩、手三里、環(huán)跳、承山等穴位,2d換藥1次。對照組用華佗再造丸。結(jié)果:兩組療效有顯著差異(P＜0.01)。治療組明顯優(yōu)于對照組。高氏等認(rèn)為桂枝溫經(jīng)通絡(luò),與蟲類藥相伍,對肢體弛緩無力的功能恢復(fù)其效顯著。況時祥[10]將120例腦卒中軟癱期患者隨機(jī)分兩組,對照組予以中藥復(fù)方治療:如肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證用天麻鉤藤飲加減;痰瘀互結(jié)證用溫膽湯加化瘀通絡(luò)藥;痰熱腑實(shí)證用星蔞承氣湯加減;氣虛血瘀證用補(bǔ)陽還五湯加減等,實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用制馬錢子散 ,首次劑量為 0.25g,一般用量 0.5～0.75g,每日服 1次,于晚上臨睡前服,連續(xù)用 1個月。治療結(jié)果:兩組治療前后不同時間神經(jīng)功能積分情況顯示實(shí)驗(yàn)組早期康復(fù)效果優(yōu)于對照組,30d后總體療效評定顯示實(shí)驗(yàn)組總的生活能力狀態(tài)亦優(yōu)于對照組。況氏認(rèn)為馬錢子逐瘀通絡(luò),化痰開閉,療癱振痿,擅治中風(fēng),對腦卒中早期氣虛血瘀證及痰瘀互結(jié)證作用突出。藥理研究顯示馬錢子興奮腦及脊髓,增強(qiáng)肌肉張力。

3.2 針灸康復(fù)治療 袁佳等[11]對腦卒中軟癱期患者分兩組,均接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)藥物治療,頭針運(yùn)動區(qū),良肢體位擺放及偏癱肢體被動、助動康復(fù)訓(xùn)練等。觀察組加針刺患側(cè)太沖和外勞宮穴,強(qiáng)刺激手法。結(jié)果:治療 1周時 ,2組患側(cè)上下肢Brunnstrom分級達(dá) 3～6級的患者均較治療前明顯增多(P＜0.05);與對照組比較,觀察組更顯著(P＜0.05)。治療 1個月后,2組臨床療效比較,觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。肌電圖檢測發(fā)現(xiàn)強(qiáng)刺激患側(cè)外勞宮、太沖穴時,軟癱肌群的肌電運(yùn)動電位明顯增加,對中風(fēng)軟癱肢體有明顯促醒作用,較對照組更有利于患者運(yùn)動功能的恢復(fù)。結(jié)論:配合太沖和外勞宮穴強(qiáng)刺激手法能明顯促進(jìn)腦卒中軟癱期患者運(yùn)動功能的提高。倪歡歡等[12]對軟癱期患者針灸治療,針刺穴位:百會、肩、曲池、合谷、陽陵泉、足三里、解溪。針刺方法:采用健側(cè)與患側(cè)交替取穴,健側(cè)用瀉法,患側(cè)用補(bǔ)法。認(rèn)為針灸治則以補(bǔ)益氣血通經(jīng)活絡(luò)為主,取穴上以陽經(jīng)為主,針刺陽經(jīng)可改善微循環(huán),降低血液黏、稠、聚狀態(tài),對腦組織血流起到良好的調(diào)節(jié)作用[13],再輔以陰經(jīng)俞穴,力求達(dá)到陰陽平衡。李斌等[6]采用分期綜合干預(yù)腦卒中偏癱,對 BrunnstromⅠ、Ⅱ級的患者選用促通技術(shù),采用興奮性手法增強(qiáng)感覺輸入,提高肌張力,預(yù)防強(qiáng)直畸形。并采取巨刺法 ,針刺陽明經(jīng),健患側(cè)肢體同時取穴,旨在利用健側(cè)經(jīng)氣,共同去除同經(jīng)之邪氣,引導(dǎo)健側(cè)及全身之氣血入患肢,調(diào)理陰陽,使癱側(cè)受損的功能得以恢復(fù),潛在的運(yùn)動功能得以發(fā)揮。李永堂等[14]對中風(fēng)軟癱期的綜合康復(fù)治療以電針治療(針刺加電針)為主,頭針選運(yùn)動區(qū) (上、中、下部 ),并可配足運(yùn)感區(qū)。體針常用穴有曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、中渚、環(huán)跳、髀關(guān)、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖等。選用斷續(xù)波 ,劑量以病人產(chǎn)生酸脹感、肌肉產(chǎn)生明顯收縮但病人能耐受為度。每次 20min,1次 /d,10次為 1療程。同時配合按摩、被動運(yùn)動、Rood技術(shù)。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對照組,尤其在手的肌力及下肢肌力等方面。田豐瑋等[5]采用分期平衡針刺法治療中風(fēng)偏癱,將 100例中風(fēng)患者隨機(jī)分為 A、B兩組,A組在軟癱期(肌張力低)針刺癱肢上肢陰經(jīng)穴、下肢陽經(jīng)穴,上肢選用極泉、天府、尺澤、少海、曲澤、郗門、內(nèi)關(guān)、魚際穴;下肢選用環(huán)跳、髀關(guān)、伏兔、風(fēng)市、足三里、陽陵泉、委中、承山、解溪、昆侖、足臨泣穴,均采用 10-100Hz疏密波通電半 h,刺激量均以患者最大耐受力為度,6d1療程,休息1d進(jìn)行下療程。總療程為 8周。痙攣期(肌張力高)轉(zhuǎn)刺癱側(cè)上肢陽經(jīng)穴及下肢陰經(jīng)穴。B組在軟癱期,痊攣期都使用上下肢陽經(jīng)穴。治療時間 60d,治療前后做康復(fù)評測。結(jié)果顯示 A組在肌張力恢復(fù)時間、肌痙攣發(fā)生率、運(yùn)動功能積分等方面與組比較,具有較好療效,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。汪土松等[15]治療急性腦卒中偏癱側(cè)肢體處于軟癱期的患者 67例,治療方法綜合康復(fù)組采用針刺、推拿、Bobath法及本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)法等聯(lián)合應(yīng)用,每周 5次,每次 40min,其中針刺方法:根據(jù)刺激健側(cè)能誘發(fā)患側(cè)聯(lián)合反應(yīng),出現(xiàn)共同運(yùn)動的機(jī)理,軟癱期以針刺健側(cè)為主(配合健側(cè)抗阻運(yùn)動),采用強(qiáng)刺激手法(巨刺法),使之盡早進(jìn)入 BrunnstromⅡ -Ⅲ階段。取穴(上肢取肩、臂、曲池、手三里、外關(guān)、合谷,下肢取環(huán)跳、伏兔、血海、足三里、陽陵泉、條口、解溪、太沖等,加頭皮針針刺頂顳前斜線、頂中線,每次留針 30min,每日 1次,每周針刺 5次。結(jié)果綜合康復(fù)組與對照組患者經(jīng)過治療后運(yùn)動功能和 ADL評分均有改善,與治療前相比差異均有顯著性意義(P＜0.05)。綜合康復(fù)組治療效果優(yōu)于對照組,兩者相比差異均有顯著性意義。

3.3 針對肌張力的治療 鐘長明等[16]利用針刺與肌張力平衡促通法解決中風(fēng)偏癱早期肌張力喪失或減退,以及恢復(fù)的進(jìn)程不平衡、不協(xié)調(diào)的問題。96例急性中風(fēng)偏癱者隨機(jī)分為 A、B兩組(B為對照組),治療方法所有病例均行基本康復(fù)治療,即應(yīng)用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)如 Brunnstrom促進(jìn)法、Bobath、Rood法、神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)法等方法治療,A組在此基礎(chǔ)上,軟癱期針刺癱側(cè)上肢陰經(jīng)穴,選用天府、尺澤、少海、曲澤、肱中、郄門、內(nèi)關(guān)、魚際等穴,下肢取陽經(jīng)穴 ,選用環(huán)跳、伏兔、風(fēng)市、足三里、陽陵泉、委中、承山、解溪、昆侖等穴,均采用捻轉(zhuǎn)提插等強(qiáng)刺激手法,留針 15～20min或 200Hz疏密波通電半小時 ,刺激量均以患者最大耐受力為度,歷時 1周。力圖誘發(fā)癱側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增加,促發(fā)共同運(yùn)動。與此同時在健側(cè)相同穴位針刺,以增強(qiáng)誘發(fā)肌張力促發(fā)共同運(yùn)動產(chǎn)生。治療后 A組肌張力 2周內(nèi)恢復(fù)正常者明顯高于 B組 (P＜001),肌痙攣發(fā)生率明顯低于 B組(P＜0.01),神經(jīng)功能缺損積分減少 20分以上者明顯多于 B組,運(yùn)動功能積分達(dá)Ⅲ級以上者高于 B組。陳立典等[8]對偏癱早期應(yīng)用“巨刺法”提高肌張力。方法對軟癱期患者健側(cè)取魚際、合谷、外關(guān)、手五里、肩穴,強(qiáng)刺激手法 ,每日 2次,每次留針 15min?；紓?cè)取魚際穴 ,以較強(qiáng)刺激手法,不留針,每日 2次。陳氏認(rèn)為早期治療中以健側(cè)取穴針刺的方法類似現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中樞性促進(jìn)術(shù)(Brunnstrom促進(jìn)術(shù)),利用針刺健側(cè)經(jīng)穴調(diào)動同經(jīng)真氣驅(qū)逐邪氣的效果與利用殘余的肌肉功能進(jìn)行最大用力活動時所引發(fā)的聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動來誘發(fā)患側(cè)肌張力的提高,促進(jìn)正常運(yùn)動出現(xiàn)的道理相似。.....偏癱早期(軟癱階段)針刺健側(cè)的方法實(shí)際上是現(xiàn)代促進(jìn)技術(shù)中的一種特殊形式,本研究結(jié)果證實(shí)“巨刺”法對調(diào)動肢體同經(jīng)真氣、驅(qū)逐邪氣,快速提高偏癱早期肢體之肌張力、恢復(fù)大腦皮層對運(yùn)動的控制是有效的治療途徑。趙艷玲等[17]采用序貫療法治療中風(fēng)病偏癱,認(rèn)為治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于依據(jù)偏癱各個時期的不同狀態(tài)及特征,選擇不同的治療方法,促使患者的肢體功能向下一個恢復(fù)階段過渡,加速康復(fù)進(jìn)程。中風(fēng)偏癱急性期肢體多呈弛緩狀態(tài),故治療應(yīng)以提高肌張力、縮短軟癱期、盡早進(jìn)入痙攣階段為原則。序貫療法急性期采用針刺健側(cè)穴位,以健側(cè)之經(jīng)氣,調(diào)動患側(cè)經(jīng)絡(luò)中殘存之真氣,共同驅(qū)除同經(jīng)之邪氣[18],并叩刺癱側(cè)皮膚針以導(dǎo)引真氣[19],瀉實(shí)而補(bǔ)虛。薛茜等[20]探討電針陽明經(jīng)穴位對偏癱患者運(yùn)動功能康復(fù)的影響。方法 54例早期腦卒中后偏癱患者,分為 A、B、C3組,A組行運(yùn)動療法,B組行運(yùn)動療法加電針陽明經(jīng)穴,C組行運(yùn)動療法加平衡肌張力針法,C組根據(jù)平衡肌張力原則患側(cè)電針加康復(fù)治療。康復(fù)治療同 A組。軟癱期:上肢陰經(jīng)穴 ,下肢陽經(jīng)穴;硬癱期(肌張力Ⅰ+級以上):上肢陽經(jīng)穴,下肢陰經(jīng)穴。 2周和 4周后,根據(jù)Ashworth痙攣評級和 ugl Meyer評定 (FM A)評定兩組療效。結(jié)果 3組治療后運(yùn)動功能明顯改善、肌張力提高,但 B、C組評分高于 A組(P＜0.05)。治療 4周后 B組較 C組、A組下肢Ashworth分級評分均有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論認(rèn)為電針偏癱患者陽明經(jīng)穴位主要提高患者肌張力,對軟癱期運(yùn)動功能康復(fù)可能有效,而不適用于痙攣期。在軟癱期 ,針刺上下肢陽明經(jīng)穴位療效最佳。表明完全結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論取穴可能存在片面性,僅僅考慮了偏癱恢復(fù)的優(yōu)勢肌關(guān)系,而未考慮中醫(yī)所說的臟腑功能、氣血運(yùn)行失調(diào)是偏癱發(fā)生的根本,未理清標(biāo)本關(guān)系。偏癱緣于臟腑氣血陰陽虧虛,治痿獨(dú)取陽明是因?yàn)殛柮魇嵌鄽舛嘌?jīng),為諸經(jīng)之長,陽明氣血通暢,正氣得以扶助,使機(jī)體功能逐漸恢復(fù)。朱昌杰[21]運(yùn)用分期解惑針刺法治療腦卒中,軟癱期主要采用針刺神經(jīng)干為主,上肢取患側(cè)扶突(交感神經(jīng)干、臂叢神經(jīng)干)、極泉 (臂叢神經(jīng)干 ),下肢取患側(cè)環(huán)跳 (坐骨神經(jīng)干)、委中(脛神經(jīng)干)、陵后穴 (經(jīng)外奇穴、腓總神經(jīng)干)及太沖。朱氏認(rèn)為刺激以上穴位可興奮神經(jīng),從而提高肌張力。胡建軍[22]認(rèn)為軟癱期以“蘇醒”法為當(dāng)務(wù)之急?？纱碳び咳蛴咳浇淖愕走M(jìn)行強(qiáng)刺激,以誘發(fā)肌張力的產(chǎn)生與增加為主要目的。

4 結(jié)語 綜觀近年來中醫(yī)治療腦卒中軟癱期取得了一定的成效,但仍有以下幾點(diǎn)問題:目前國內(nèi)對腦卒中軟癱期的治療方法多集中在康復(fù)訓(xùn)練以及針灸理療上,沒有見到針對軟癱期的時限縮短及對卒中預(yù)后改善的研究比較和整體評價(jià)。尤其對軟癱期肌張力提高的針對性治療關(guān)注較少,而一定的肌張力是神經(jīng)康復(fù)的基礎(chǔ)。同時在中藥治療方面缺乏有效方案和有效中藥的篩選。即使在針灸選穴及針刺方法上也未形成統(tǒng)一認(rèn)識。因此筆者認(rèn)為腦卒中軟癱期的中醫(yī)藥治療有廣闊的研究前景,特別是中藥組方。因?yàn)楸阌谂R床推廣和開發(fā)利用更值得關(guān)注。

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