王世海，曹 飛，徐海霞

隨著科學的發(fā)展，中青年股骨頭缺血、無菌壞死的診斷率增高，患者逐漸增多，股骨頭壞死已成為骨科的常見病之一。對于如何預防或延緩股骨頭壞死后塌陷的問題，國內廣大骨科界醫(yī)師進行了長期的研究，筆者所在醫(yī)院采用由曹飛主任組織設計的鈦合金內支撐棒，通過髓心減壓隧道植入壞死股骨頭負重區(qū)軟骨下骨，然后沿隧道植入內支撐棒，治療中青年股骨頭壞死8例。現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 鈦合金支撐棒制造 鈦合金內支撐棒由曹飛主任組織設計，為中空圓柱狀，近端圓潤帶噴圖，帶直徑2.0 mm中心導針孔，頭頸結合部可倒絲分離，遠端開口，外周圍帶螺紋，遠端內口為六棱，長度分65、70、75、80、85、90、95、100、110 mm等型號，同時配備有相應配套絲錐和六棱螺刀。

1.2 一般資料 本組股骨頭壞死患者12例16個髖關節(jié)，男8例11髖，女4例5髖；年齡21～50歲。其中激素型壞死7例，酒精型壞死3例，外傷性壞死2例；病程1～2年者9例，3～4年者3例；按Ficat病變分期，Ⅱ期者7個髖關節(jié)，Ⅲ期者9個髖關節(jié)。

1.3 手術方法 患者仰臥于骨科床上，患側髖部略墊高，外展20°，內旋15°，在持續(xù)硬膜外麻醉下，選擇髖關節(jié)外側縱行切口，長約3 cm，暴露股骨大粗隆及粗隆下2～3 cm，閉合定位導針C型臂透視機透視下定位，電鉆鉆至股骨頭負重區(qū)軟骨下，然后專用電鉆鉆孔減壓、測深、絲弓攻絲，旋入合適型號鈦合金內支撐棒，C型臂透視下確認深度到達軟骨下骨5 mm，認真沖洗、依次縫合，術后放置橡皮引流條1根，術后24 h后拔除引流條，清潔換藥，抗生素預防感染3 d，術后12～14 d拆除縫線，拄拐患肢不負重活動，2個月后依據(jù)X線片復查逐漸去拐正?；顒印?/p>

2 結 果

12例16髖，每髖平均手術時間30 min，術中出血平均70 ml，無術后感染，12例均獲隨訪，時間為32個月，隨訪期內無內固定松動、斷裂等并發(fā)癥，髖部疼痛、活動受限明顯改善，X線復查股骨頭壞死分期未加重。按成人股骨頭缺血性壞死療效百分評價法進行評價[1]：本組優(yōu)12髖，良3髖，可1髖。優(yōu)良率93.75%。全部患者已基本恢復正常工作和生活。

3 討 論

股骨頭壞死中早期治療是目前骨科面臨的難題，療效均不滿意，往往進一步發(fā)展至股骨頭塌陷或已存在的塌陷進一步加重，最終不得不行人工全髖關節(jié)置換術，然而，股骨頭壞死患者多發(fā)生于21～50歲者，不適合行全髖關節(jié)置換，且全髖關節(jié)置換對股骨頭壞死的療效較其它疾病差[2]，因此采用有效的方法防止或延緩股骨頭塌陷的發(fā)生和發(fā)展，促進股骨頭壞死區(qū)新骨再生成為了研究重點。

股骨頭壞死的主要病理特點為死骨吸收、血管再生和新骨形成同時存在，由于死骨吸收的速度大于血管再生和新骨形成的速度，死骨周圍骨質強度減弱，導致負重區(qū)軟骨下骨失去正常的力學支撐。在持續(xù)的應力和關節(jié)不斷活動作用下，軟骨下骨板出現(xiàn)微骨折和關節(jié)軟骨局灶性破裂，導致關節(jié)面塌陷，最終引起骨性關節(jié)炎[2，3]。Brown等[4]有限元分析了股骨頭壞死的力學變化，證實壞死骨周圍的應力集中是病情進展的主要原因，應力集中可導致股骨頭內骨折，不僅影響局部力學性能，而且還可阻斷壞死組織的修復，使負重區(qū)軟骨下骨難以得到骨性修復。Kim等[5]對壞死股骨頭的軟骨下骨和中部松質骨分別進行了力學測定，證明負重區(qū)軟骨下骨力學性能的降低與股骨頭塌陷有直接關系，并隨著軟骨下骨板力學斷裂而塌陷。因此，如何保持股骨頭修復期負重區(qū)軟骨下骨的機械支撐力則成為預防或修復股骨頭塌陷的關鍵因素之一。Brown同時指出，髓芯減壓去除了結構性骨質，最大應力/強度比值一般會增大，通過髓芯減壓通道采用內支撐棒可改變載荷的分布，并強調理想的內支撐系統(tǒng)應和減壓隧道一樣是圓柱形的，以保證與周圍骨最大限度的接觸，同時近端很好的與軟骨下骨相吻合，如果內支撐棒能與軟骨下骨形成最大程度的接觸，則最大應力/強度比值就會明顯減小（0.49），從而減少股骨頭塌陷的可能。目前常用的用于加強股骨頭生物力學的方法有帶血管蒂或游離腓骨移植以及各種皮質骨植入，這種植骨雖然靠擠壓穩(wěn)定，但與植骨區(qū)的接觸仍是離散的，防止塌陷的作用有限。

筆者所在醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中心研制的可分離式鈦合金內支撐棒，在支撐棒植入時能保證支撐棒和周圍骨以及近端的軟骨下骨密切接觸，為壞死區(qū)軟骨下骨板提供足夠的力學支撐，取得較好的近期療效[6]，但考慮到鈦合金支撐棒系金屬物質，彈性模量較骨質大，且股骨頭壞死晚期關節(jié)置換可能影響截骨面，于是設計了從股骨頸基底部可分離式內支撐棒系統(tǒng)，在滿足內支撐的同時又不影響后期關節(jié)置換。

筆者結合治療股骨頭缺血性壞死的幾種方法的優(yōu)點并運用于本組患者，其中有用改良的髓芯減壓術減輕股骨頭內壓力，以增加血供和減輕疼痛；鈦合金內支撐棒植入與周圍骨組織有很好的相融性并達到有效支撐，降低局部應力，臨床證實有效率達93.75%，無并發(fā)癥發(fā)生。本組患者隨訪時間尚短，遠期療效需進一步觀察。

[1]王 巖，王繼芳，盧世壁，等.網(wǎng)球支架置入治療成人股骨頭缺血性壞死.中華骨科雜志，2000，20（1）：29.

[2]Lieberman J,Berry D,Monty M,et al.Osteonecrosis of the hip:management in the twenty-first century.J Bon Joint Surg(Am),2002,84:834.

[3] 康鵬德，裴福興，王坤正.股骨頭壞死的研究和治療進展.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(1)：65.

[4]Brown T,pedersen D,Baker K,et al.Mechanical consequences of core drilling and bone grafting on osteonecrosis of the femoral head.J Bone Joint Surg(Am),1993,75:1358.

[5]Kim Y,Lee S,Lee F,et al.Morphologic and biomechanical study of avascular necrosis of the femoral head.Orthopedies,1991,14:1111.

[6]梅榮成，楊述華，楊 操，等.鈦合金支撐架結合自體骨和DBM治療股骨頭壞死.中國矯形外科雜志，2006，12(7)：509.