趙正琦，張曉華

(石家莊市第三醫(yī)院，石家莊 050011)

腰椎間盤突出癥(LDH)為常見病、多發(fā)病，微創(chuàng)技術(shù)治療 LDH因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。本文對(duì) LDH微創(chuàng)治療進(jìn)展綜述如下。

1 化學(xué)溶核術(shù)(CNL)

1.1 膠原酶椎間盤化學(xué)溶解術(shù) Sussmann于1968年首先用膠原酶進(jìn)行椎間盤組織體外溶解試驗(yàn)，并在1981年臨床試用獲得成功。李江濤等對(duì)1 218例LDH患者硬膜外腔注入膠原酶 1 200 U進(jìn)行溶解治療，91%的患者取得較好療效。腰背部麻木疼痛是膠原酶椎間盤化學(xué)溶解術(shù)最常見的不良反應(yīng)。其適應(yīng)證為:年齡 18～50歲;根性疼痛為主要癥狀;直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，神經(jīng)受壓部位與臨床表現(xiàn)相一致;單節(jié)段突出，至少經(jīng)過 3周以上的嚴(yán)格保守治療無效或再發(fā)者。禁忌證:對(duì)酶過敏者;孕婦及14歲以下青少年;患嚴(yán)重心腦血管疾病或精神不正常者;肝腎功能障礙者;腰部有感染或創(chuàng)面者。

1.2 臭氧溶核術(shù) 1998年 Muto等報(bào)道椎間盤內(nèi)注射(臭氧/氧氣)混合氣體可有效改善 LDH患者癥狀。臭氧治療 LDH的作用機(jī)制主要是:氧化髓核蛋白多糖，抗炎，鎮(zhèn)痛，抑制免疫反應(yīng)。適應(yīng)證:包含型椎間盤突出;盤源性腰痛，腰椎間盤膨出造成腰痛及下肢癥狀;腿痛(伴或不伴腰痛)3個(gè)月以上，保守治療無效;根性癥狀腿痛大于腰痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;證實(shí)突出物小(＜6 mm)，只有 1～2個(gè)節(jié)段突出，顯示纖維環(huán)和后縱韌帶無破裂;椎間盤高度和臨近正常椎間盤相比 ＞50%，年老多病不能耐受開刀的椎間盤突出癥。禁忌證:有腰部手術(shù)史者;下腰椎有明顯側(cè)凸者;腰椎有骨質(zhì)破壞者;腰椎間盤破裂或碎裂者;腰椎和椎間盤嚴(yán)重退變，椎間盤脫出，髓核游離，巨大椎間盤突出或梗阻型突出者;后縱韌帶或纖維環(huán)鈣化者;側(cè)隱窩狹窄，極外側(cè)型腰椎間盤突出者;腰椎管狹窄合并腰椎滑脫者;出現(xiàn)馬尾癥狀者;椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤、脊柱結(jié)核等疾病者;身體條件不允許或精神異常者;甲亢、G-6-PD缺乏癥、出血傾向?yàn)榻^對(duì)禁忌。Paoloni等[1]研究表明，臭氧/氧氣混合氣體經(jīng)皮椎旁注射治療LDH是一種安全有效緩解疼痛的方法。其可能不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括:過敏反應(yīng)、感染、神經(jīng)損傷、出血、頭痛、腹脹、硬膜囊損傷、肢體麻木無力及肌萎縮等。迄今尚未見嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。

2 經(jīng)皮穿刺技術(shù)

2.1 經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD) PLDD由美國(guó)Choy于 1986年成功應(yīng)用于臨床，利用激光高能量產(chǎn)生的局部生物效應(yīng)，消融突出的椎間盤髓核，減低病變椎間盤內(nèi)壓力，使突出的椎間盤回縮。PLDD可從多方面發(fā)揮治療作用:①?gòu)椥阅Ａ繖C(jī)制:激光熱量使髓核汽化，間盤回縮，從而緩解癥狀。②活性化反應(yīng)機(jī)制:主要通過擴(kuò)張血管，減少疼痛物質(zhì)，提高免疫機(jī)能等共同作用來消炎止痛。③可增加相應(yīng)節(jié)段腦脊液及靜脈循環(huán)量，有助于病變局部炎性介質(zhì)的清除。④降低化學(xué)因素對(duì)神經(jīng)根的刺激。PLDD主要適用于具有明顯放射性下肢痛的 LDH患者，保守治療 6周無效，影像學(xué)、肌電圖檢查與髓核突出平面相吻合等。對(duì)有嚴(yán)重髓核脫出、游離、明顯纖維環(huán)鈣化及側(cè)隱窩狹窄等療效欠佳。由于PLDD不破壞椎間隙，是治療頸腰椎疾病的安全有效的微侵襲外科技術(shù)，缺點(diǎn)是進(jìn)口激光光導(dǎo)纖維價(jià)格較貴，治療費(fèi)用較高。李宏志等對(duì) 25例 LDH患者采用 PLDD治療，隨訪 50～74個(gè)月，根據(jù) JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)判定治療改善率，優(yōu)良率72.0%。

2.2 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù) 包括經(jīng)皮手動(dòng)腰椎間盤摘除術(shù)(PLD)和自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)(APLD)。PLD治療腰腿痛的機(jī)制是通過在纖維環(huán)上鉆孔，壓管扇形切吸髓核組織，以減低椎間盤內(nèi)壓力，從而緩解癥狀。主要適用于單純性包容性腰椎間盤突出，或雖有椎體后緣骨贅增生或關(guān)節(jié)突增生，但以間盤突出或膨出為主的壓迫因素，且與臨床表現(xiàn)符合者。Degobbis等報(bào)道 APLD治療與傳統(tǒng)的腰椎間盤摘除手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小、無傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，適于腿痛大于腰痛的患者。開放性間盤切除手術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是緩解神經(jīng)根壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，PLD已經(jīng)被證實(shí)是開放性間盤切除手術(shù)的替代方法[2]。

3 髓核成形術(shù)

3.1 椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET) IDET是通過局部加熱使纖維環(huán)內(nèi)膠原纖維的三螺旋結(jié)構(gòu)崩解、變性、收縮，并破壞纖維環(huán)內(nèi)痛覺神經(jīng)末梢，從而使椎間盤組織回縮，壓力降低，達(dá)到治療目的。適應(yīng)證為持續(xù)性腰痛 6個(gè)月以上、保守治療無效、直腿抬高試驗(yàn)陰性、MRI未見神經(jīng)根壓迫、椎間盤造影復(fù)制疼痛加重的椎間盤內(nèi)破裂型椎間盤源性腰痛[3]。禁忌證為:①椎間盤感染;②非盤源性引起的腰痛;③相應(yīng)脊柱節(jié)段有手術(shù)史;④脊髓或神經(jīng)根受壓，椎間盤脫出、髓核游離、椎間隙狹窄、側(cè)隱窩狹窄等;⑤嚴(yán)重的間盤退變，間盤高度丟失大于 50%，間盤造影無復(fù)制疼痛。

3.2 低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)(NP) 低溫等離子體消融技術(shù)是利用射頻電場(chǎng)產(chǎn)生等離子場(chǎng)，并產(chǎn)生大量的高度離子化微粒，這些微粒所攜帶的能量打斷分子鍵而形成孔道，使大分子分解成單元素分子和低分子氣體，經(jīng)非手術(shù)通道快速排出。NP利用 40℃低溫射頻能量在髓核內(nèi)部切開多個(gè)槽道，移除部分髓核組織，完成髓核組織的重塑，并利用 70℃熱凝技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，達(dá)到治療目的，并可定量消融髓核，保持周圍正常組織結(jié)構(gòu)的完整。其適應(yīng)證和禁忌證與 IDET類似。Al-Zain等[4]發(fā)現(xiàn) NP是一種有效治療慢性盤源性腰痛的方法，可降低患者致殘率，減少止痛劑用量。

4 顯微鏡及內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)

4.1 顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)(MSLD) MSLD是傳統(tǒng)后路椎板開窗技術(shù)與顯微外科技術(shù)的結(jié)合，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。1997年 Smith和 Foly率先將顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于LDH手術(shù)，其適應(yīng)證是保守治療失敗的單一階段腰椎間盤突出。郭兵等[5]發(fā)現(xiàn) MSLD操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，是目前更為理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。MSLD繼承了傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)操作精細(xì)、止血充分等優(yōu)勢(shì)，具備后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(MED)的微創(chuàng)特點(diǎn)，并在一定程度上放寬 MED所受到的限制。

4.2 MED 1997年 Smith等首次報(bào)道應(yīng)用 MED治療LDH。MED治療LDH是傳統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)化，可作為單間隙旁側(cè)型LDH手術(shù)治療的首選術(shù)式。不足之處是視野小，遇有硬脊膜破裂或出血較多時(shí)較難處理。Jhala等[6]認(rèn)為 LDH患者行MED治療安全有效，但MED學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需要專門培訓(xùn)。復(fù)發(fā)性 LDH標(biāo)準(zhǔn)的外科治療是開放手術(shù)，許多人認(rèn)為 MED禁用于復(fù)發(fā)性 LDH，而 Smith等[7]的研究表明 MED是治療復(fù)發(fā)性 LDH的安全有效的外科途徑，MED在改善患者疼痛、勞動(dòng)能力喪失、健康機(jī)能方面與傳統(tǒng)的開放顯微切除技術(shù)相比具有可比性。

4.3 完全內(nèi)窺鏡(FE)經(jīng)椎板間入路髓核摘除術(shù) FE經(jīng)椎板間入路治療 LDH是近年發(fā)展的一項(xiàng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于:完全在內(nèi)窺鏡下通過細(xì)小的通道完成，創(chuàng)傷輕微;直視下操作，避免誤傷;通過推移神經(jīng)根和改變內(nèi)窺鏡視角，能有效進(jìn)行髓核摘除[8]，然而該技術(shù)需要一定外科技術(shù)訓(xùn)練和操作經(jīng)驗(yàn)。

4.4 經(jīng)前路腹腔鏡椎間盤摘除術(shù)(TPLD) 此途徑是在腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)過L5～S1前側(cè)的無重要結(jié)構(gòu)的三角區(qū)，切開椎間隙前側(cè)的后腹膜，推開可能存在的骶正中動(dòng)靜脈，定位無誤后手術(shù)。適用于單純腰椎間盤突出，游離或椎間盤突出大于椎管矢狀徑 1/3以上者為禁忌。但因缺乏相配套的脊柱手術(shù)器械，須經(jīng)專門培訓(xùn)，難以普及。并發(fā)癥有腹腔臟器損傷、血管損傷等。Wu等[9]認(rèn)為 TPLD是治療 LDH(L5～S1)的一種安全有效的方法。

4.5 經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(PELD) PELD是治療極外側(cè)型 LDH的一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)。適用于:①單側(cè)下肢放射性疼痛為主;②股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性;③單節(jié)段椎間孔內(nèi)或孔外型腰椎間盤突出;④保守治療 8周無效，保守治療不足 8周但根性癥狀嚴(yán)重或神經(jīng)損害體征明顯者。而對(duì)于骨性狹窄、脊柱不穩(wěn)、椎間盤鈣化、L5～S1節(jié)段突出、同部位有手術(shù)史者禁用。Ahn對(duì)816例行PELD手術(shù)治療的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有 1.1%的患者發(fā)生硬膜撕裂，腦脊液漏、傷口腫脹少見，9例硬膜撕裂患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，余 6例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，且有 2例伴有神經(jīng)根壓迫癥狀，行開放手術(shù)，認(rèn)為準(zhǔn)確的信息及恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)考慮是預(yù)防這種難以預(yù)料的并發(fā)癥的基本措施。相對(duì)以往對(duì)盤源性疼痛患者行椎間盤切除術(shù)而言，PELD已被證實(shí)可有效替代前者。

4.6 經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤切除術(shù)(PTED) PTED、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)由 Yeung在 1997年應(yīng)用于臨床。PTED術(shù)式的特點(diǎn):直接經(jīng)椎間孔行椎間盤摘除，通過鉆孔器和磨鉆配合行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，并結(jié)合射頻消融行纖維環(huán)熱成形術(shù)。目前認(rèn)為經(jīng)椎間孔途徑的椎間盤切除術(shù)可適用于各種類型的LDH，部分椎間孔狹窄癥、復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛患者，尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出癥患者。目前臨床運(yùn)用的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)主要有Yeung等提出的 YESS技術(shù)和 Hoogland等提出的 TESSYS技術(shù)，其中 YESS技術(shù)是由椎間盤內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織的單通道或雙通道技術(shù)，TESSYS技術(shù)是 YESS技術(shù)的擴(kuò)展和延伸。Kim等[10]認(rèn)為 PTED可替代傳統(tǒng)的顯微椎間盤切除術(shù)進(jìn)行LDH的治療，但間盤游離至下位椎椎弓根下方或L5～S1間盤突出高骨盆者除外。PTED常見并發(fā)癥是椎間隙感染、硬脊膜撕裂、出血、神經(jīng)根損傷等。

5 結(jié)語(yǔ)

LDH的微創(chuàng)治療是脊柱外科發(fā)展的新趨勢(shì)。因其創(chuàng)傷小、效果明顯、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)低廉、操作相對(duì)安全、不影響脊柱的穩(wěn)定性，深受廣大醫(yī)生及患者的青睞。但需嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，目前還不能完全取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，相信隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，各種微創(chuàng)器械的進(jìn)一步完善，操作技術(shù)的進(jìn)一步推廣，其適應(yīng)范圍將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。

[1]Paoloni M，Di Sante L，Cacchio A，et al.Intramuscular oxygen-ozone therapy in the treatment of acute back pain with lumbar disc herniation:a multicenter，randomized，double-blind，clinical trial of active and simulated lumbar paravertebral injection[J].Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(13):1337-1344.

[2]Golovac S.Percutaneous lumbar discectomy[J].Neuroimaging Clin N Am，2010，20(2):223-227.

[3]Assietti R，Morosi M，Block JE.Intradiscal electrothermal therapy for symptomatic internal disc disruption:24-month results and predictors of clinical success[J].J Neurosurg Spine，2010，12(3):320-326.

[4]Al-Zain F，Lemcke J，Killeen T，et al.Minimally invasive spinal surgery using nucleoplasty:a 1-year follow-up study[J].Acta Neurochir(Wien)，2008，150(12):1257-1262.

[5]郭兵，邵增務(wù)，熊蠡茗，等.顯微鏡與顯微內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19(5):360-364.

[6]Jhala A，Mistry M.Endoscopic lumbar discectomy:Experience of first 100 cases[J].Indian J Orthop，2010，44(2):184-190.

[7]Smith JS，Ogden AT，Shafizadeh S，et al.Clinical outcomes after microendoscopic discectomy for recurrent lumbar disc herniation[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(1):30-34.

[8]Kuonsongtum V，Paiboonsirijit S，Kesornsak W，et al.Result of full endoscopic uniportal lumbar discectomy:preliminary report[J].J Med Assoc Thai，2009，92(6):776-780.

[9]Wu CG，Li YD，Li MH，et al.Prospective evaluation of transabdominal percutaneous lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation:initial clinical experience[J].J Neurosurg Spine，2008，8(4):321-326.

[10]Kim MJ，Lee SH，Jung ES，et al.Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients:comparison with results of microscopic diskectomy[J].Surg Neurol，2007，68(6):623-631.