楊同其 繆燁

在過去的 10年中,受骨質疏松癥困擾的患者數(shù)在全球范圍內日益增多,現(xiàn)在國際衛(wèi)生組織已經將該疾病作為最嚴重的全球性疾病之一[1]。隨著人口老齡化的進展,全世界髖部骨折人數(shù)將會由 1990年的每年166萬增加至2050年的每年625萬[2],而在中國,這一情況更為明顯。老年股骨頸骨折發(fā)生率為股骨頸骨折總發(fā)病率的 68.4%,且以每 10年40%的增長趨勢上升[3]。因此,探討老年股骨頸骨折的治療方案,對改善預后,提高生活質量及社會經濟效益,均有一定的現(xiàn)實意義?，F(xiàn)將近年來關于老年人股骨頸骨折治療的循證醫(yī)學研究結果總結如下。

1 流行病學

1.1 股骨頸骨折與年齡及骨質疏松有一定關系,年老多病行動不便,可增加外傷可能,導致骨折。1824年Cooper就指出股骨頸強度下降是由骨質疏松引起的。

1.2 股骨頸骨折女性多于男性,中老年人多存在全身性骨質疏松。＞40歲,骨礦物質含量(BMD)開始下降,每 10年女性減少 10%,男性減少 5%,至70～80歲,男性下降至40歲時的 70%,女性只有 40歲時的 50%[4]。其主要原因是女性絕經期后,內分泌功能紊亂,雌激素水平下降,骨骼失去性激素的保護作用,對甲狀旁腺素敏感性提高,調節(jié)鈣、磷激素處于紊亂狀態(tài),因此,加劇了骨質疏松的發(fā)生[4]。

1.3 隨年齡增長,血鈣吸收下降,骨骼中鈣沉積減少,吸收鈣量低于丟失鈣量而出現(xiàn)鈣的負平衡,加之活動量減少,骨獲得生理應力刺激不足,骨鈣鹽分解多于合成。

1.4 老年股骨頸骨折好發(fā)部位為頭下型,股骨頸骨折發(fā)生基礎是骨質疏松,頭頸結合部強度下降,外力可使頭頸結合破壞,形成骨折。

2 臨床分類

因股骨頸骨折的 Garden分型不僅可提示骨折的穩(wěn)定性,而且可一定程度上評估股骨頭血供破壞情況,有助于手術方式的選擇及預后的判斷,故現(xiàn)主要采用 Garden分型,以 X線片所觀察到的圖像為依據(jù),分型如下:Ⅰ型為不完全性骨折,多伴嵌插;Ⅱ型為完全骨折,股骨頭無移位的;Ⅲ型為完全骨折并有部分移位,股骨頭外展;Ⅳ型骨折塊完全移位,股骨頭可回復到正常位置,即其骨小梁與髖臼骨小梁重新對線。

3 治療

依據(jù) Garden分型,探討不同類型骨折的最佳治療方案[5-6]。＞60歲的股骨頸骨折患者,股骨頭無移位,穩(wěn)定性好,行內固定;脫位的不穩(wěn)定的骨折則行全髖或半髖置換。有明顯心臟風險因子的用非骨水泥型半髖,虛弱的需盡快下床活動的病人 Mooreo或 Thompson骨水泥型假體,其中單極及雙極(骨水泥型)假體均具有可預見性的可靠效果。全髖置換(total hip arthroplasty,THA)推薦給年齡相對較輕,活動較多的老人。使用大頭型股骨頭假體的 THA和仔細的關節(jié)囊修補很好地減少了近期和遠期脫位的風險。本文將以 Garden分型為依據(jù),探討不同類型骨折的最佳治療手段。

3.1 無移位股骨頸骨折 GardenⅠ型嵌插骨折,股骨頸骨小梁和皮質插入股骨頭較軟的松質骨里,使骨折端具有一定穩(wěn)定性,股骨頭血供也未受破壞,可行保守治療,預防其在髖部屈伸運動時因扭轉力而發(fā)生繼發(fā)移位即可。但有報道稱在非手術治療者中,41%的病例可出現(xiàn)骨折繼發(fā)移位[7],而內固定者幾乎100%均可安全愈合。因此,內固定治療更為可靠和安全,同時,骨折處被固定后髖部疼痛能得以明顯緩解,因此患者亦可術后早期下地活動。GardenⅡ型骨折無嵌插,也就沒有固有穩(wěn)定性,如果不行內固定,幾乎所有骨折隨后都將發(fā)生移位,因此也推薦行手術內固定治療[8]。

但是,考慮到老年人股骨頸骨折幾乎全與骨質疏松有關,內固定存在難以避免的切割風險[9]。部分學者在參考椎體骨質疏松性骨折的治療后,提出使用球囊擴張,骨水泥加強內固定的方法[10-12]。即使在控制骨水泥用量下,產生熱量及骨水泥滲漏均不明顯[13],但相關風險仍然存在[14-15]。該方法尚未廣泛應用,僅作為常規(guī)方法的補充。

3.2 移位型股骨頸骨折 對于移位型股骨頸骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)的治療方案尚處于爭論當中。目前認為,對于老年患者,應以生理年齡(即活動能力、認知功能等)而不是以實際年齡作為治療方案選擇的標準。盡管內固定治療對于老年人無移位型股骨頸骨折可取得較好療效,但對于 GardenⅢ、Ⅳ型的老年患者,其治療效果并不十分理想。在一項對 455名 ＞70歲股骨頸骨折伴移位患者的前瞻性隨機對照研究中,與關節(jié)置換組相比,內固定組翻修例數(shù)明顯較多(111例比 15例),在 7l～ 79歲年齡段,該組術后 1年病死率也較高 (20%比14.5%),后遺癥如肢體短縮亦較明顯[16]。許多臨床隨機對照研究結果亦一致表明,對于 ＞65歲的股骨頸骨折伴移位患者,關節(jié)置換術可帶給患者較長的術后存活時間、較低的再次手術風險和并發(fā)癥發(fā)生率、更好的髖部活動功能和更高的生活質量[17-22]。

3.3 關節(jié)置換術是目前認為的有移位股骨頸骨折治療的金標準,但在假體選擇,即單極、雙極股骨頭置換(hemiarthroplasty,HA)和 THA方面,仍有較大爭議。與單極假體相比,雙極假體由于具有內外 2個關節(jié)界面,理論上減少了人工材料與生物體的摩擦,可延長人工關節(jié)的使用壽命,增加關節(jié)的活動范圍。Dixon等[23]認為雙極股骨頭置換效果明顯好于常規(guī)單極置換,可與THA結果相媲美,且在其隨訪病人中無 1例發(fā)生脫位。但由于術后內關節(jié)界面間滑膜及瘢痕組織長入,雙極人工關節(jié)很快由 2個摩擦界面變?yōu)?1個,主要關節(jié)活動局限在髖臼與金屬杯之間的外關節(jié)界面,這樣便與單極假體無異。而一旦發(fā)生假體脫位,單極假體復位更容易,雙極假體則有假體解體的危險,有時需要手術切開復位。Ong等[24]在對 281例 ＞65歲 GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者術后隨訪 3年后,發(fā)現(xiàn) 2種置換術后患者活動情況、生活自理能力、髖部疼痛情況并無顯著性差異,因此認為使用雙極假體并無任何優(yōu)勢,反而還會增加治療費用。Wachtl等[25]亦指出,單極假體存留率 1年為 98%,5年和 10年時為94%,治療效果可,并發(fā)癥發(fā)生率低,推薦其用于 ＞70歲、預期壽命不長的婦女。而 Stavrakis等[26]回顧性比較了非骨水泥型半髖與骨水泥型半髖,認為 Austin-Moore非骨水泥型和 Thompson骨水泥型半髖假體用于移位的股骨頸骨折。Thompson半髖髖臼磨損速度低但松動率高,總體評價略好于非骨水泥型。

相比于全髖置換,股骨頭置換的優(yōu)點在于手術時間短、創(chuàng)傷小、假體價格低和術后脫位風險低。但股骨頭置換可造成髖臼磨損,導致疼痛,并最終需要翻修為全髖置換,其發(fā)生率高低主要與患者的活動量有關。全髖在翻修率和功能上優(yōu)于半髖,在脫位和全身并發(fā)癥上風險略高。但由于差異的影響,仍需進一步實驗的證實[27]。多項臨床隨機對照研究表明,不論是短期還是長期隨訪結果,對于傷前活動較好的老年股骨頸骨折伴移位患者,全髖置換組較股骨頭置換組行走能力更好、髖部功能評分較高、生活質量較高、假體存留時間也較長,并發(fā)癥發(fā)生率和術后死亡率則無顯著差異,因此推薦對于該類患者使用全髖置換術[28-30]。

4 手術時機的選擇

股骨頸骨折手術通常為急診手術,但是,有研究者發(fā)現(xiàn)在骨折后24 h內接受手術者病死率較高,因此,亦有人推薦在傷后 24～48 h內進行手術[5]。同時,有學者比較雙極人工股骨頭置換術,低年資醫(yī)生在手術時間、術后感染、術后血腫、術后脫位、翻修率上均高于高年資醫(yī)師,但無顯著性差異。但在白天和夜間急診手術中卻存在并發(fā)癥的顯著性差異,夜間急診手術并發(fā)癥明顯高于白天[31]。

5 問題及展望

目前對于老年人股骨頸骨折治療的臨床研究較多,但由于所得結果各異,并不能據(jù)此制定出統(tǒng)一的臨床治療指南。不同的手術者依據(jù)自身經驗及偏好、手術技藝、條件等而選擇不同的治療方式。但不管采取何種手術方式,由該類骨折所引起的醫(yī)療費用均較昂貴,因此,加大對股骨頸骨折預防的宣傳力度,使社會人群重視骨質疏松的治療及在高危人群中佩戴髖部保護器為最有效措施。與此同時,老年人股骨頸骨折臨床治療規(guī)范的制定也將最大限度地使患者及時得到正確的治療和節(jié)約費用。

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