孫曉葉,朱志軍,沈中陽(yáng)

(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

患者男,59歲,于 2005年 6月 9日因乙肝后肝硬化,原發(fā)性肝癌行原位肝移植術(shù)。術(shù)后患者脾功能亢進(jìn)無(wú)改善,血白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)持續(xù)偏低,保守治療效果不佳。2006年 3月 29日,患者于全麻下行脾切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后出院。2007年 10月 11日入院復(fù)查,B超示門靜脈主干腔內(nèi)探及 4.9 cm×1.1 cm中強(qiáng)回聲團(tuán)塊,門靜脈矢狀部腔內(nèi)探及 1.3 cm×1.3 cm大小中強(qiáng)回聲團(tuán)塊,考慮門靜脈血栓形成。10月 12日腹部 CT提示,門靜脈左右支內(nèi)可見充盈缺損影,考慮門靜脈血栓形成。患者出凝血功能及肝功能正常,給予口服華法林治療,并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量為 2.5～5 mg/d,保證 INR維持于 2.0～3.0。治療 2月余,患者大便潛血陽(yáng)性,停用華法林,給予抑酸及胃腸黏膜保護(hù)劑后,大便潛血陰性,繼續(xù)服用華法林。2008年 1月 10日行腹部 B超及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓,門靜脈血流恢復(fù)正常,停用華法林。此后多次復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓。

討論:肝移植患者切除脾臟后,正常生存期的血小板不能被清除,使血小板長(zhǎng)時(shí)間異常升高,血液呈高凝狀態(tài)。因此,對(duì)此類患者術(shù)后應(yīng)警惕血栓形成,加強(qiáng)凝血功能及血小板的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)給予抗凝治療。門靜脈血栓形成的治療有手術(shù)、介入及抗凝溶栓,應(yīng)根據(jù)疾病的緩急及血栓形成的部位采取相應(yīng)措施。目前,抗凝、溶栓治療被認(rèn)為是治療門靜脈血栓的基本方法。本例門靜脈左右支血栓形成,無(wú)法通過(guò)手術(shù)取栓,而介入治療技術(shù)要求高、費(fèi)用大,故采用華法林抗凝溶栓治療。抗凝溶栓藥物主要有抗血小板類、肝素類、長(zhǎng)效抗凝類和纖溶及溶栓類藥物。血栓形成的急性期多應(yīng)用纖溶及溶栓類藥物加肝素類藥物治療,但對(duì)于陳舊血栓療效差。而長(zhǎng)效抗凝劑是維持抗凝治療,特別是治療陳舊性血栓的主要藥物,其中華法林是目前最常用的長(zhǎng)效抗凝、溶栓藥物。

華法林為雙香豆素衍生物,通過(guò)抑制維生素K的轉(zhuǎn)化而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X以及抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S的活化,使這些凝血因子無(wú)促凝活性,從而阻斷凝血過(guò)程。華法林不僅具有抗凝作用,還具有溶栓作用。但是,因華法林用量的個(gè)體差異非常大,從開始使用到調(diào)整到穩(wěn)定的維持劑量約需 2周時(shí)間。服用華法林期間,需頻繁化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間,并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整劑量。因此,以往應(yīng)用華法林溶栓治療較少見。本例門靜脈血栓再通的原因可能是門靜脈血栓多為混合血栓,即白色血栓和紅色血栓的混合體,治療白色血栓主要應(yīng)用抗血小板類藥物,而治療紅色血栓主要應(yīng)用溶栓藥物,華法林兼具二者作用,故可成功溶栓。