陜西省人民醫(yī)院眼科(西安 710068)李 嬋 王亞娟

我院于 2008～2009年在顯微鏡下修復(fù)淚小管斷裂傷 15例,取得滿意效果,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組淚小管斷裂傷 15例。其中男 9例,女 6例,年齡 10～ 45歲,手術(shù)前受傷時(shí)間 2～ 96h。 損傷大多局限在內(nèi)眥部 ,且均不伴眼球破裂傷。新鮮傷口一期縫合 11例 ,傷口已縫合或已愈合行二期吻合 4例。顯微鏡下尋找下淚小管斷端,行淚小管吻合術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉方法 用慶大霉素生理鹽水沖洗傷口,1‰腎上腺素+1%地卡因棉片收縮、麻醉鼻腔黏膜,2%利多卡因+0.75%布比卡因篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)麻醉。盡量不做傷口浸潤(rùn)麻醉,以免局部腫脹,增加手術(shù)困難。

2.2 尋找淚小管鼻側(cè)斷端 縫線牽引傷口周?chē)M織充分暴露傷口,尋找鼻側(cè)淚小管斷端。先將淚小點(diǎn)側(cè)傷口拉向鼻側(cè),使創(chuàng)口按解剖關(guān)系閉合,以大致確定鼻側(cè)斷端的可能位置。大部分病例均在顯微鏡直視下尋找淚小管斷端,其外觀呈粉紅色,發(fā)現(xiàn)后可用鈍頭針沖洗注水證實(shí)。對(duì)斷端距淚小點(diǎn)過(guò)長(zhǎng)及直視下尋找困難者,即采用馬尾針自上淚小點(diǎn)進(jìn)入旋轉(zhuǎn)進(jìn)入淚囊,自下淚小管鼻側(cè)斷端穿出。

2.3 插入淚小管支撐物 擴(kuò)張下淚小點(diǎn),自下淚小點(diǎn)將直徑 1mm的硬麻外導(dǎo)管(帶管芯)插入并進(jìn)入鼻側(cè)斷端,拔出鋼絲芯,用生理鹽水沖洗證實(shí)無(wú)誤。將兩側(cè)淚小管斷端用 6-0無(wú)損傷縫線相吻合,用 8-0或 9-0無(wú)損傷縫線沿義管兩側(cè)縫合淚小管壁 3～ 4針。依次縫合眼輪匝肌,皮下組織和皮膚。將麻醉導(dǎo)管固定于下瞼眶緣處,單眼包扎。

2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后應(yīng)用抗生素,常規(guī)換藥,局部點(diǎn)抗生素眼藥水。鼻腔內(nèi)滴呋喃西林麻黃素。6～ 7d拆除皮膚縫線,術(shù)后每天用抗生素液沖洗淚道。1周后每周沖洗 1次。3～ 6個(gè)月拔管。拔管后立刻沖洗淚道,1～ 2周后再各沖洗 1次。隨訪 1年,淚道沖洗通暢者為治愈,通而不暢者為好轉(zhuǎn),不通者為無(wú)效。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]①治愈:溢淚癥狀消失,淚道沖洗通暢。②好轉(zhuǎn):有時(shí)溢淚,淚道沖洗通而不暢。③無(wú)效:溢淚同術(shù)前,淚道沖洗不通。

結(jié) 果

本組病例經(jīng) 3～ 18個(gè)月隨訪觀察,15例病人中治愈 11例,好轉(zhuǎn) 3例 ,無(wú)效 1例,成功率為 93.33%,其中 11例新鮮淚小管斷裂吻合成功,4例陳舊性淚小管斷裂吻合成功 3例。常見(jiàn)并發(fā)癥為淚點(diǎn)龜裂或者淚點(diǎn)不在淚湖中,造成術(shù)后流淚,但沖洗淚道通暢。

討 論

淚小管斷裂是常見(jiàn)的眼外傷,在淚小管吻合術(shù)中,掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)是成功的關(guān)鍵之一。新鮮的淚小管斷裂應(yīng)積極在受傷當(dāng)日進(jìn)行,力求在功能及解剖上達(dá)到一期修復(fù);個(gè)別患者因同時(shí)伴有頭部外傷,應(yīng)以搶救生命為主,可將傷口暫時(shí)縫合,二期酌情行吻合術(shù);對(duì)于陳舊性淚小管斷裂的手術(shù)時(shí)機(jī),本組認(rèn)為,傷后 48～ 72 h之內(nèi)因某種原因未能及時(shí)吻合者,最好在傷后 3個(gè)月瘢痕完全形成后再行吻合術(shù),因傷后 3 d,組織腫脹,繼而肉芽組織開(kāi)始形成,故尋找斷端較困難。同時(shí)有上、下淚小管斷裂時(shí),一般認(rèn)為下淚小管在淚液導(dǎo)流方面起主要作用,不必強(qiáng)調(diào)上淚小管的吻合。

淚小管斷裂吻合術(shù)的關(guān)鍵在于找到內(nèi)側(cè)斷端。過(guò)去常采用通過(guò)向上淚小管內(nèi)注射美藍(lán)的方法,來(lái)觀察下淚小管的內(nèi)側(cè)斷口[1],但此方法比較繁瑣,且容易模糊視野。本組病例在手術(shù)顯微鏡下操作,發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)斷口的位置是有規(guī)律可循的:由于外傷后內(nèi)側(cè)斷口常發(fā)生退縮,所以位置一般都比較深,但大多可在淚阜下緣的延長(zhǎng)線上找到;新鮮斷口呈淺粉色喇叭口樣,在顯微鏡下易于辨認(rèn)出淚小管黏膜;少數(shù)情況下,特別是裂傷嚴(yán)重,組織水腫者,接管比較困難,但只要掌握解剖特點(diǎn),耐心尋找,一般多能找到。

目前國(guó)內(nèi)使用的支撐物有硅膠管、日本產(chǎn)淚小管吻合套管及硬膜外麻醉管。本組所用為直徑 1mm的硬麻外導(dǎo)管,管徑適中,有韌度 ,且管壁上標(biāo)有刻度 ,便于掌握插入深度,最具特征的是該管一端為旁開(kāi)口,頭部鈍圓光滑,插入金屬芯具有引導(dǎo)力,與組織相容性好[2]。

拔管的時(shí)機(jī)一般認(rèn)為術(shù)后 6～ 8周拔管為宜,過(guò)早拔管,可出現(xiàn)吻合口瘢痕收縮,影響手術(shù)效果。但支撐物留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),因異物刺激導(dǎo)致傷口處肉芽增生亦可影響手術(shù)效果[3]。拔除支撐導(dǎo)管后,吻合處仍有可能發(fā)生粘連,因此淚道沖洗是必要的。拔管后 1周內(nèi)每日沖洗 1次,以后每周沖洗 1～ 2次,對(duì)沖洗阻力大的患者我們用較粗的沖洗針頭向淚道內(nèi)注入含有皮質(zhì)類(lèi)固醇的抗生素眼水或眼用粘彈劑,可促進(jìn)淚小管黏膜恢復(fù),減輕水腫,減少 黏連或狹窄。

[1]徐和平,安周蘭.淚小管斷裂吻合術(shù).眼外傷職業(yè)病雜志[J],1992,14(2):119.

[2]蔡用舒.創(chuàng)傷眼科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1988:152-153.

[3]周 雄,周和政.淚小管吻合術(shù) 89例 [J].眼外傷職業(yè)病雜志,2000,22(2):101.