(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

血栓形成是惡性腫瘤的并發(fā)癥之一[1]。據(jù)統(tǒng)計,10%～30%的惡性腫瘤患者在其病程中可并發(fā)血栓形成,高出普通人群中非惡性腫瘤患者的5～6倍,尸檢死于惡性腫瘤的患者,可發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞(VTE)。VTE是僅次于惡性腫瘤本身引起患者死亡的第2位原因[2]。VTE發(fā)生率雖然高,但發(fā)生于頸內(nèi)靜脈血栓報告較少。本文回顧分析了16例惡性腫瘤患者并發(fā)頸內(nèi)靜脈血栓的超聲表現(xiàn)及臨床護理,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2005年2月至2009年1月,本院住院患者16 例,男 7例 ,女 9 例,年齡 37～ 82歲,平均 55.7歲。其中肺癌8例,乳腺癌4例,食管癌3例。右牙齦癌1例。

常規(guī)雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)16例頸內(nèi)靜脈血栓(左頸內(nèi)靜脈9例,右頸內(nèi)靜脈7例),6例同時查出腫瘤與靜脈血栓并存;有7例經(jīng)放化療綜合治療后發(fā)生靜脈血栓;有5例因患者主訴頸部腫脹不適、疼痛,行彩超檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓形成。有2例并發(fā)鎖骨下靜脈血栓。本研究中有8例二維超聲聲像圖表現(xiàn)為頸內(nèi)靜脈管腔增寬,內(nèi)有大片狀融合的混合回聲,大小0.6～4.8 cm,探頭輕加壓管腔不被壓癟,彩色多普勒超聲(CDFI)僅見部分血流信號從狹窄通道通過;2例左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑較右側(cè)明顯細窄,內(nèi)可見部分纖細帶狀回聲,大小0.5～3.8 cm,左側(cè)頸內(nèi)靜脈逆流至腦的深、淺靜脈※大腦大靜脈※直竇※橫竇※乙狀竇※右側(cè)頸內(nèi)靜脈※上腔靜脈※右房,出現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)靜脈血流倒流,與頸總動脈血流方向一致,均呈紅色,右側(cè)頸內(nèi)靜脈部分內(nèi)徑代償性增寬,血流通暢,為向心方向,流速加快;2例左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)充滿實性高回聲,大小1.1～7.0 cm,探頭輕加壓管腔不被壓癟,CDFI顯示無血流信號通過。

2 護 理

2.1 心理護理

護士要向患者耐心講解溶栓及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項,告訴患者在此過程中可能出現(xiàn)的癥狀和體征,使患者能保持良好的心情,積極配合治療和護理。

2.2 置管后護理

目前深靜脈置管已成為腫瘤患者化療的安全重要通道,惡性腫瘤患者其上肢深靜脈血栓發(fā)生率可升高至32%～67%[3]。本組患者中有8例行深靜脈置管,置管后加強患者健康教育,向患者及家屬說明鎖骨下靜脈置管的注意事項,避免用力咳嗽、解大便、患側(cè)活動劇烈,防止導(dǎo)管尖端移位。正確封管,預(yù)防導(dǎo)管堵塞,輸液后用1m L/50萬U肝素鈉鹽水5m L封管,輸注液體時先抽吸回血和導(dǎo)管內(nèi)血栓。

2.3 拔管護理

部分堵塞者用注射器抽取5m L肝素鈉鹽水抽吸,抽出血液后再用小劑量尿激酶溶栓,若效果不佳及時拔管[4]。拔管前行彩色B超檢查,了解血栓位置,備好搶救用品,持續(xù)心電監(jiān)護,在密切監(jiān)測下緩慢拔管。拔管時連接注射器,應(yīng)緩慢拔管,速度不宜過快,邊回抽邊拔管,以防吸附的栓子脫落。拔管后局部按壓30min,以防穿刺處出血,并查看導(dǎo)管的完整性。如為化療者,要暫?；?以防化療藥刺激血管壁而加重癥狀。

2.4 溶栓和抗凝治療的護理

給予低分子肝素鈉、華法令、尿激酶等溶栓和抗凝治療,阿斯匹林口服。治療過程中可導(dǎo)致繼發(fā)性出血[5],注意患者有無皮膚粘膜出血、注射部位有無青紫或血腫等。定時監(jiān)測凝血時間和纖維蛋白原,密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔及有無頭痛、頭暈、血尿,及時發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞其他重要器官的征象,必要時請介入科會診。安裝濾網(wǎng),取栓和物理碎栓,降低肺栓塞發(fā)生。本組9例患者溶栓過程中未出現(xiàn)出血征象,生命體征平穩(wěn),意識清。

2.5 密切觀察肺栓塞的征兆

深靜脈血栓是造成肺栓塞的重要原因,大面積的肺栓塞可導(dǎo)致患者驟然死亡,密切觀察患者有無突然胸痛、咳嗽、咳血痰加重、氣短或有泡沫狀粉紅色痰等癥狀,以便及時報告醫(yī)生,及時治療。本組無1例發(fā)生肺、腦栓塞。

2.6 體位

防止栓子脫落。患者絕對臥床休息1周,限制頭頸部活動,抬高床頭30°,低半臥位,以利于靜脈回流,減輕頸部腫脹[6]。

2.7 飲食與活動

置管期間,適度活動,營養(yǎng)合理,勿進高脂飲食,指導(dǎo)進食清淡易消化食物,增加新鮮蔬菜、水果的攝入以降低血液粘稠度,同時預(yù)防便秘發(fā)生;行鎖骨下靜脈穿刺側(cè)肢體活動量應(yīng)減少。乳腺癌患者使用鎖骨下靜脈置管化療,可以保護肢體淺表血管網(wǎng),減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦,但置管后一旦血栓形成栓子脫落可致重要臟器栓塞而引起嚴重后果,故應(yīng)給予特別重視?；颊咧髟V頸部不適時應(yīng)及時行彩色B超檢查,以明確血栓形成情況,采取溶栓或活血化瘀治療。治療期間密切觀察有無出血傾向,如皮膚有無出血點、血小板計數(shù)及出凝血時間有無異常等,并抬高置管側(cè)肢體、予以制動,癥狀減輕時再拔出導(dǎo)管,防止血栓脫落。

[1] Khorana A A,Francis CW,culava E,et al.Theombolism in.hospitalized neutropenic Cancerpctients[J].J clin oncol,2006,24(3):484.

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[6] 刁永書,李 虹,許輝瓊,等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析和護理[J].中國實用護理雜志,2005,21(6B):3.