瑞芬太尼對開胸病人應激反應的影響

孫家韜,紀孝良,王振東,于 輝

(佳木斯市中心醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154002)

開胸手術(shù)有一定的特殊性和復雜性,麻醉處理與管理要求高。因為手術(shù)開胸影響呼吸(肺)、心臟大血管功能和縱隔豐富的神經(jīng)反射,呼吸、循環(huán)生理干擾大,各麻醉藥物對開胸患者圍術(shù)期應激反應有所不同[1]。本文對開胸手術(shù)進行觀察,比較瑞芬太尼和芬太尼對應激反應的影響,以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期胸科手術(shù)(肺癌、肺膿腫、食道癌)56例,年齡32～ 67歲,體重 43～ 81kg,ASAⅡ級,心、肝、腎、腦功能異常及術(shù)前有濫用阿片類藥物者除外。隨機分為兩組(n=28),分別為芬太尼組(Ⅰ 組)和瑞芬太尼組(Ⅱ組)。

1.2 麻醉方法

兩組病人術(shù)前常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1mg,阿托品0.5mg。Ⅰ 組全麻采用咪達唑倫 0.05mg/kg、芬太尼5μ g/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg順序誘導,氣管插管后靜脈丙泊酚 4～ 6mg˙kg-1˙h-1維持,一般每半小時追加芬太尼0.1mg、維庫溴銨 2mg。Ⅱ組采用咪達唑倫 0.05mg/kg、瑞芬太尼 1μ g/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg順序誘導,氣管插管后靜脈丙泊酚 4～ 6mg˙kg-1˙h-1和瑞芬太尼 6μ g˙kg-1˙h-1維持 ,每半小時追加維庫溴銨 2mg。全程麻醉機控制呼吸,呼吸頻率12次 /分,潮氣量8ml/kg,I:E=1:2。頸內(nèi)靜脈穿刺置管,晶膠交替輸液維持循環(huán)血容量。兩組根據(jù)術(shù)中情況間斷吸入異氟烷。

SPSS11.5統(tǒng)計分析軟件進行計學處理,數(shù)據(jù)以 (±s)表示,組間比較采用t檢驗,采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者基礎指標(性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間、出血量)無顯著差異,Ⅰ組和Ⅱ組的全麻藥丙泊酚用量分別為 (655.6±35.1)mg和(540.5±43.2)mg,兩組間差異顯著(P＜ 0.05)。

2.2 應激激素的變化

Ⅰ 組的皮質(zhì)醇、ACT H、ET在 T2、T3時均顯著升高(P＜0.01),T4恢復正常;而Ⅱ組患者僅 ACT H和 ET在 T3時升高 (P＜0.05),皮質(zhì)醇變化不明顯。Ⅰ組患者的皮質(zhì)醇最早就表現(xiàn)出升高,在 T4時即顯著高于 T0,相比之下Ⅱ組的變化幅度也最小。兩組患者麻醉后的應激激素變化見表1～3。

1.3 監(jiān)測

患者入室后麻醉前 (T0)、切皮前 (T1)、手術(shù) 1h(T2)、術(shù)畢(T3)、術(shù)后1d(T4)取肘靜脈血,分別測定血清皮質(zhì)醇、血管內(nèi)皮素、血清促腎上腺皮質(zhì)激素、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8及 C-反應蛋白。所有患者常規(guī)監(jiān)測 NIBP、HR、SPO2及家私 PETCO2。記錄手術(shù)時間和用藥量。

1.4 統(tǒng)計分析

表1 兩組患者圍術(shù)期應激激素的變化 (±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期應激激素的變化 (±s)

與 T0比較 ,※P ＜ 0.05,※※P ＜ 0.01;與Ⅰ 組相比##P ＜ 0.01。

指 標 組別 T0 T1 T2 T3 T4皮質(zhì)醇 (ng/mL) Ⅰ 組 348±38 320±66 420±59※ 441±81※※ 373±75Ⅱ 組 351± 68 327± 72 318± 98 371± 96 378± 77 ACT H(pg/mL) Ⅰ 組 23.7±5.7 22.6± 5.1 54.2± 8.7※※ 60.1± 13.2※※ 18.4± 6.2Ⅱ 組 22.8±4.4 18.1± 6.5 34.2± 3.7 43.6± 15.3※※ 14.5± 4.5 E T(pg/mL) Ⅰ 組 40.1±9.8 34.7± 7.1 54.5± 7.1※※ 49.5± 9.5※ 34.2± 6.3Ⅱ 組 31.3±9.7 34.2± 9.2 37.3± 5.2## 51.2± 14.1※ 31.3± 10.5

表2 兩組患者圍術(shù)期細胞因子的變化 (±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期細胞因子的變化 (±s)

與 T0比較 ,※P ＜ 0.05,※※P ＜ 0.01;與Ⅰ 組相比#P ＜ 0.05。

指 標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 IL-6(pg/mL) Ⅰ 組 34.8±6.5 35.3± 6.6 52.6± 13.9※# 54.1± 13.1※※ 41.9± 8.5※Ⅱ 組 33.1±6.1 34.2± 6.7 41.8± 9.8※ 45.1± 9.6 32.5± 6.7#IL-8(pg/mL) Ⅰ 組 36.7±9.3 39.6± 16.1 49.2± 14.7※※ 56.6± 20.2※※ 54.4± 20.1※※Ⅱ 組 35.5±9.4 38.1± 9.9 36.2± 9.3 41.6± 9.3※※ 36.4± 9.5#CRP(μ/mL) Ⅰ 組 10.1±2.8 10.7± 2.8 10.5± 2.1 22.5± 3.5※※ 30.2± 4.3※※Ⅱ 組 10.3± 2.7 10.8± 2.2 10.4± 2.2 17.2± 3.1 32.3± 4.5※※

表3 兩組患者圍術(shù)期生命體征的變化 (±s)

表3 兩組患者圍術(shù)期生命體征的變化 (±s)

與 T0比較 ,※P ＜ 0.05;※※ P ＜ 0.01;與 Ⅰ 組相比#P ＜ 0.05。

指 標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) Ⅰ 組 103.8±16.5 78.3±11.6※# 105.6±5.9 105.1±8.1 -Ⅱ 組 104.1±16.1 80.2±6.7※※ 101.8±9.8 115.1±9.6※ -H R(次 /分 ) Ⅰ 組 76.7± 5.3 69.6±8.1※ 83.2±6.7 86.6±10.2※ -Ⅱ 組 75.5± 7.4 73.1± 6.9 80.2± 6.3※ 94.7± 7.3※※# -PETCO2(mmHg) Ⅰ 組 - 32.17±2.85 37.15± 2.78※※ - -Ⅱ 組 - 31.52±1.88 35.54±2.22※※ - -

3 討論

開胸手術(shù)麻醉處理與管理要求高。因為手術(shù)開胸影響呼吸(肺)、心臟大血管功能和縱隔豐富的神經(jīng)反射,呼吸、循環(huán)生理干擾大。合理應用全麻藥物可減輕麻醉和手術(shù)的應激反應[2]。瑞芬太尼和芬太尼都是阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥。瑞芬太尼主要經(jīng)血漿非特異性酯酶水解代謝,肝腎清除功能弱,但瑞芬太尼具有起效快,代謝快特點。大量使用無藥物蓄積作用。兩者皆可減少麻醉手術(shù)過程中應激刺激,瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效能強于芬太尼[3]。因此兩組誘導都能較好地抑制插管引起的心血管應激反應,對心率有較好的抑制作用,但隨著時間的增加,血壓、心率會呈現(xiàn)先降后升的態(tài)勢。停用瑞芬太尼后10min左右,血壓、心率開始逐漸升高、增快,患者出現(xiàn)痛感,真正表現(xiàn)出半衰落期短的特點。皮質(zhì)醇、ACTH、和 ET在應激下其釋放量增加,是反映體內(nèi)應激反應強度敏感的指標[4],而 IL-6、IL-8、CRP細胞因子變化除受應激因子直接刺激外,還受到機體神經(jīng)內(nèi)分沁作用,因此其變化相對滯后,但能比較綜合地反映機體應激的強度[5]。 IL-6、IL-8和CRP是手術(shù)創(chuàng)傷后循環(huán)中主要的細胞因子,并且與創(chuàng)傷嚴重度直接相關。IL-6是由單核 /巨噬細胞釋放的促炎性細胞因子,它啟動急性期炎性反應,控制細胞代謝活性,是組織損傷的敏感指標[6]。IL-8可以趨化和激活中性粒細胞,促進中性粒細胞溶酶體酶科學研究性和吞噬吞噬作用,同時使中性粒細胞外形改變,呼吸爆發(fā)釋放超氧化物,介導炎性性反應。本研究通過測定患者體內(nèi)皮質(zhì)醇、ACT H、和 ET應激激素水平以及 IL-6、IL-8、CRP細胞因子濃度的變化,對開胸患者手術(shù)前后的應激反應強度進行綜合評價。綜上所述,研究結(jié)果表明,瑞芬太尼可明顯減輕患者在手術(shù)中生命指征的波動和細胞因子的變化,但在術(shù)畢0.5h后的應激反應逐漸增強。與芬太尼相比,瑞芬太尼可更為有效地減輕手術(shù)創(chuàng)傷過程中的應激反應;同時也顯示出其半衰期短的特點。

[1]皋源,張艷,杭燕南,等.瑞芬太尼與芬太尼應用于胸外科手術(shù)后機械通氣患者鎮(zhèn)痛的比較 [J].上海醫(yī)學,2007,06:515-517

[2]王慶,王珊娟,杭燕南.老年高血壓病人麻醉誘導期的心血管功能變化 [J].臨床麻醉學雜志,2003,19:216

[3]吳新民,葉鐵虎,岳云,等.國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價 [J].中華麻醉學雜志,2003,23:248

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[5]鄧碩曾.應激與無應激麻醉[J].臨床麻醉學雜志,2003,19:574

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