指南3：成本（Cost）

成本是指實施預(yù)防、診斷或治療項目所消耗的資源（人、財、物、時間等）或所付出的代價。在所有的藥物經(jīng)濟學評價中都需要對成本進行計算和分析，其框架主要包括成本的確認（Cost Identification）、成本的測量（Cost Measurement）、貼現(xiàn)分析（Discounting）以及不確定性分析（Uncertainty Analysis）。

3.1 成本的確認（Cost Identification）

成本的確認是指識別干預(yù)措施所引起的相關(guān)資源消耗或所付出代價的各個項目，臨床試驗中的試驗成本除外。

3.1.1 藥物經(jīng)濟學的成本包括以下幾個部分：直接成本（Direct Cost）、間接成本（Indirect Cost）和隱性成本（Intangible Cost）。直接成本又包括直接醫(yī)療成本（Direct Medical Cost）和直接非醫(yī)療成本（Direct Non-medical Cost）。在成本確認時，建議包括所有直接醫(yī)療成本，直接非醫(yī)療成本和間接成本一般也建議包括，但隱性成本可以靈活處理。

3.1.2 成本范圍的確認需要與所確定的研究角度一致，不同的研究角度決定不同的成本范圍。

3.1.3 轉(zhuǎn)移支付成本。從全社會的角度來看，轉(zhuǎn)移支付（如殘疾津貼、失業(yè)津貼等）是一個資源的再分配過程，沒有發(fā)生更多資源的損耗，不應(yīng)納入成本確認中。但如果支出較大的話，可以單獨列出分析。然而，從公共支付者的角度來看，建議把轉(zhuǎn)移支付的成本納入分析。

3.1.4 因生命延長而發(fā)生的醫(yī)療成本。該成本是指治療后多存活期間可能產(chǎn)生的醫(yī)療成本。建議因生命延長而產(chǎn)生的與此項干預(yù)活動有關(guān)的成本納入成本分析，可以排除和治療無關(guān)的成本。研究人員可以采用敏感性分析（Sensitivity Analysis），判斷這類成本的大小，如果這類成本很小，可以不予考慮，如果這類成本較大，則應(yīng)該納入分析（Gerduso，1996）。

3.1.5 藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactions, ADRs）成本。ADR對于選擇何種治療可能會影響其總成本。與ADRs相關(guān)的成本主要有兩項（李易平等，2009）：（1）為避免或監(jiān)測ADRs而產(chǎn)生的成本；（2）ADRs發(fā)生后進行其他醫(yī)療干預(yù)而產(chǎn)生的成本。

解釋：

（1）直接成本是指在醫(yī)療服務(wù)活動中直接發(fā)生的成本，包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本。直接醫(yī)療成本是指某種治療方案所消耗的醫(yī)療資源，如醫(yī)生的時間、藥費、手術(shù)費、診療費、治療費、護理費、監(jiān)護費、材料費、病房費、檢驗費、費氧氣費和其他保健成本；直接非醫(yī)療成本是指病人因?qū)で筢t(yī)療服務(wù)而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費、食宿費、營養(yǎng)食品費等。一般情況下，直接非醫(yī)療費用因條件差異大，難以準確計算。因此如果所占比例較小，在研究中可將其忽略。

（2）間接成本是指由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動時間及生產(chǎn)率損失（Productivity Loss），包括休學、休工、早亡等所造成的工資損失等。

（3）隱性成本是指因疾病或?qū)嵤╊A(yù)防、診斷等醫(yī)療服務(wù)所引起的疼痛、憂慮、緊張等生理上和精神上的痛苦及不適。隱性成本通常不單獨測量，因為：①隱性成本難以用貨幣準確測量，且計量隱性成本本身通常要付出較多的成本；②在測量效用時，隱性成本已被包含在產(chǎn)出的測量里面，無需重復(fù)測算。當隱性成本顯著較大時，需要對其進行專門評估。

（4）除了上述推薦的成本分類外，研究者也允許采用其他不同的成本分類方法，但要保證分類中包含所有的相關(guān)資源，并說明分類的依據(jù)。例如表1是不同研究角度下的另一種成本分類方式。

表1 不同研究角度下的各項成本

3.2 成本的測量（Cost Measurement）

3.2.1 成本是實施一種干預(yù)手段所要消耗的資源價值，由消耗資源的數(shù)量和單價的乘積構(gòu)成。常見的醫(yī)療資源實物單位包括體檢次數(shù)、門診次數(shù)、急診次數(shù)、住院天數(shù)、處方數(shù)量、用藥劑量以及更詳細的診療耗材等。醫(yī)療資源的計量單位可以根據(jù)衛(wèi)生部和國家發(fā)改委制定的醫(yī)藥服務(wù)項目標準來確定。如果資料來自國外，應(yīng)對其矯正，使其適用于中國。

3.2.2 醫(yī)療資源的單價可以從兩個維度測量一個是平均單位價格，例如次均住院費用、日均住院費用，次均門診費用等；一個是明細單位價格，即逐項計算各項具體耗材和勞務(wù)的費用。

3.2.3 醫(yī)療資源的單價使用實際市場支付價格如果藥品仍未上市，建議采用生產(chǎn)廠商建議價格進行分析。如果使用其他價格體系，應(yīng)該明確注明并解釋其合理性。

3.2.4 疾病治療還要付出相關(guān)人員的時間成本，主要包括三大部分：付費工作時間（Paid Working Time）損失、非付費工作時間（Nonpaid Working Time）損失和休閑時間（Leisure Time）損失（Drummond，2005；Koopmanschap et al.，2004；Koopmanschap et al.，2004；Roijen et al.，1996）。關(guān)于時間成本的計算，建議采用人力資本法（Human Capital Approach, HCA）（Liljas，1988），即參照市場平均工資水平計算其付出的時間成本。

3.2.5 如果干預(yù)措施涉及到與病人相關(guān)的成本分攤，并可能對結(jié)果有顯著影響，那么在干預(yù)組（Treatment Group）和對照組（Control Group）中都需要進行敏感性分析，來確定總成本中公共支付所占比例變化的意義。一般來說，干預(yù)組和對照組應(yīng)使用相同的成本分攤比例，如果不同，需要說明理由。

解釋：

（1）理論上，從全社會角度出發(fā)，藥物經(jīng)濟學中的成本應(yīng)按照機會成本原則進行估價計算（Luce，1990）。考慮到現(xiàn)實操作的難度，通常研究中采用消耗資源的市場價格作為成本的計算標準。除非有充足的理由證明市場價格遠遠偏離成本，應(yīng)該進行相應(yīng)的調(diào)整并予以說明。

（2）在界定疾病治療的成本和效益時，要盡量避免可能的重復(fù)計算（Double Counting）或漏算。例如，應(yīng)該明確“因治療獲得的工作時間的增加”歸類到成本的減少，還是歸類到治療的效益。

3.3 貼現(xiàn)（Discounting）

3.3.1 貼現(xiàn)是為了使成本或產(chǎn)出能夠在同一時點進行比較。如果疾病治療的時間超過一年，就應(yīng)該對成本進行貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率一般為市場利率，建議采用一年期的國家指導(dǎo)利率或國債利率進行貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率（Discount Rate）應(yīng)該進行敏感性分析，波動范圍建議在0-10%之間（國家發(fā)改委，2006；孫利華等，2010）。

3.3.2 健康效益（Health Benefit）是否需要貼現(xiàn)以及貼現(xiàn)率如何選擇還存在爭議（Johan，2007），建議采用與成本相同貼現(xiàn)率進行估算和敏感性分析（Smith，2001）。

解釋：

（1）貼現(xiàn)率的選擇要能夠反應(yīng)不同社會經(jīng)濟發(fā)展速度、價格變化、消費者的時間偏好等多種因素，國際上一般推薦5%的貼現(xiàn)率（姚宏，2006）。國際上敏感性分析的貼現(xiàn)率范圍一般在0～10%（Lazaro，2002）。

（2）成本發(fā)生的時點通常并不恰好在某年的年初或年末，但貼現(xiàn)的計算要求成本發(fā)生的時點必須在某年的年初或年末。因此在貼現(xiàn)計算時，有兩種處理方法：一是假定每年所發(fā)生的成本均在年初發(fā)生；一是假定每年發(fā)生的成本均在年末發(fā)生。成本發(fā)生的時點不同，貼現(xiàn)所得值就不同。

（3）當研究期間發(fā)生明顯的通貨膨脹或者醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資源價格上漲率明顯高于其他商品時，需要對貼現(xiàn)率進行相應(yīng)的調(diào)整。