王 梅 劉克軍

衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所 北京 100191

美沙酮維持治療工作是政府財政支持的公益性福利事業(yè)，門診的開設、布局由國家工作組統(tǒng)一規(guī)劃，財政從購買服務的角度投入了一定的公共衛(wèi)生項目支出。由此，門診的收支不僅要接受相關(guān)部門的監(jiān)督和管理，更重要的是從公共財政項目支出角度來看，項目運行的績效評價與預算編制、管理密切結(jié)合，將是政府公共治理的重要內(nèi)容。[1-3]本文運用衛(wèi)生經(jīng)濟學有關(guān)的方法，對比分析首批8個美沙酮門診資金的投入結(jié)構(gòu)和利用效率，并結(jié)合定性訪談，探討影響門診投入資金利用效率的主要因素，以適應本屆政府建立公共財政，以及據(jù)“委托代理論”和“目標結(jié)果導向”等理論建立財政支出績效評價新制度的需求。

1 研究方法

本文以首批8個美沙酮門診2005年的收入(指病人交付的不超過每日10元的醫(yī)療服務費)和成本支出數(shù)據(jù)為基礎[4]，擬合平均成本和邊際成本曲線，運用邊際成本方法和理論，分析美沙酮門診運營效率，并探討資金利用效率的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 平均成本與最大效率

已知總成本反映的是特定時期內(nèi)資金總體投入水平，而例均成本則表達了一種資金投入利用效率的概念。又據(jù)微觀經(jīng)濟學邊際成本分析[5]，理論上邊際成本曲線相交于平均成本曲線的最低點，該點通常被視為企業(yè)生產(chǎn)效率的最大點，也就是說效率主要與單位最低成本點有關(guān)。由此，據(jù)8個美沙酮門診的基本數(shù)據(jù)，我們匯總整理了美沙酮維持治療總成本、門診量、工作人員和門診面積，以及其與門診治療人數(shù)之間的關(guān)系如表1。

運用表1計算的平均成本與增量成本作圖1。另據(jù)平均成本和增量成本擬合曲線的方程，聯(lián)立方程求解，結(jié)果顯示：其平均成本和平均增量成本相交于治療人數(shù)等于近287人處(C點)。表明當日均門診量為287人時，美沙酮門診運營達到最大效率點，即達到最佳利用效率狀態(tài)。

圖1 美沙酮門診運營最大效率點分析

表1和圖1表明：各美沙酮門診的年例均成本隨著日均門診量的增高而呈現(xiàn)下降趨勢，其中A、E和F門診的總成本明顯高于其他美沙酮門診，但其每日治療人數(shù)多，則例均成本反而相對較低，表明A、E和F門診資金的利用效率相對較高。據(jù)此推斷：若投入1萬元，在E門診，能夠維持5個人治療1年，而在G門診，就降至1.5個人。其次從每工作人員平均分攤的日均治療例數(shù)和每平米面積分攤的治療人數(shù)來看使用效率，提示H和E門診在人力和用房方面存在一定程度的低效率利用。此外，如以上述日均門診量在287人左右時，達到最佳工作效率狀態(tài)作為基本判據(jù)之一，結(jié)合每工作人員和單位面積的分攤?cè)藬?shù)，則僅有A門診運營處于最佳效率狀態(tài)；其它美沙酮門診的工作效率均還有不同程度的提高空間。

2.2 資金流向與利用效率

一般而論，提高資金利用效率的主要方式之一是改變資金的分配結(jié)構(gòu)，即調(diào)整資金在不同項目中的分配比例，或者調(diào)整在某一個項目中的資金使用方向；其二是控制成本。因此本文比較分析了美沙酮門診成本的構(gòu)成(表2)。

表1 總成本、平均成本、工作人員與日均門診量和門診面積關(guān)系

表2 2005年8個美沙酮門診例均成本構(gòu)成比例(%)

成本構(gòu)成比較分析提示：固定成本中，E門診租用房的租金遠高于其他美沙酮門診自用房的折舊成本，比例達12%；F門診購置了較昂貴的宣教設備和保險柜，因此，設備折舊費用構(gòu)成比相對較高。人力成本中，扣除單位和地區(qū)不可控因素外，在人員總量控制的前提下，聘用人員相對較多的單位，人力成本比重相對較低。而辦公成本構(gòu)成比例中，人員培訓、宣教活動和衛(wèi)生材料低值易耗品成本支出比例，均存在異常增高，以及與其工作量不對等的情況，如F門診在日均門診量低于A、E和H門診的情況下，衛(wèi)生材料低值易耗品成本支出比例反而高出數(shù)倍。

3 討論

美沙酮維持治療門診是提供公益性服務的單位，但這并不意味著不需要成本控制；相反，公益性服務單位的成本控制十分重要的。本研究對2005年8個門診運營效率分析和測算結(jié)果表明：各門診成本構(gòu)成的比較中，存在著某類成本異常偏高現(xiàn)象。如H門診人力成本和培訓費、E門診房租和宣教費和F門診衛(wèi)生材料低值易耗品支出等。這些都說明美沙酮門診自身也應進行必要的成本控制，進而提高公共財政支出的投資效率。

本研究結(jié)果還提示：除A門診的日均門診量達到最大效率點，且例均成本最低外，大部分門診均未達到最佳利用效率狀態(tài)。事實上，投資效率的高低主要取決于工作效率的高低，而工作效率的高低，最主要的指標是日均門診量。據(jù)現(xiàn)場調(diào)研和訪談可知：影響日均門診量主要因素包括服務覆蓋地區(qū)的現(xiàn)有吸毒人數(shù)、戒毒人員中途脫失、部門協(xié)調(diào)問題、海洛因市場價格的變化和社區(qū)支持等，其中脫失是影響門診量的最主要因素之一。[6]

在已經(jīng)入住的人員中，8個門診2005年的粗維持率分別為：A門診46.02%、B門診54.10%、C門診39.16%、D門診46.80%、E門診45.68%、F門診34.43%、G門診45.51%、H門診59.73%，多數(shù)門診的脫失者均在半數(shù)以上。根據(jù)現(xiàn)場訪談，中途脫失的原因主要有以下幾個方面：

(1) 因偷吸海洛因被公安部門送強制戒毒所或勞教所；(2) 因偷吸海洛因，半年內(nèi)累計15天不堅持參加治療，被取消治療資格；(3) 因在治療過程中有違法犯罪行為，被公安機關(guān)處理取消治療資格；(4) 因在治療過程中外出工作耽誤治療，累計15天不參加治療；(5) 因治療意愿不強，不愿長期維持治療；(6) 經(jīng)過較長治療后，認為已經(jīng)康復，主動終止治療；(7) 因在治療過程中出現(xiàn)藥物反應，被停止治療；(8) 在治療過程中出現(xiàn)意外；(9) 因經(jīng)濟困難，無法承擔治療費。因經(jīng)濟原因而脫失的比例不低，“80%以上的吸毒者(包括美沙酮維持治療者)是一貧如洗，沒有固定住所，沒有基本生活來源，常常喝完美沙酮，就去作案，影響當?shù)氐纳鐓^(qū)治安?！盕門診自開診至2005年底，“脫失了98人，其中48人是因為經(jīng)濟原因脫失?！?即便是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)——溫州，“因為經(jīng)濟困難而脫失的也要占到20%左右?！?/p>

當然日均門診量的提高，僅靠美沙酮門診自身的努力是不夠的，這取決于服務覆蓋地區(qū)的吸毒人數(shù)、部門協(xié)調(diào)和海洛因市場價格等。同時，美沙酮維持治療工作部門也可以通過自身的努力改善工作績效的。[7-8]例如，目前的門診除了對受治者提供藥物治療，還可以進行社會心理干預(如咨詢、列聯(lián)管理、心理治療和社區(qū)強化)。

由此，提出以下建議：在運營經(jīng)費得以基本保障和略有節(jié)余的前提下，門診應充分利用美沙酮維持治療工作平臺所提供的便利條件，將同伴教育、行為干預、心理咨詢等后續(xù)干預活動有機結(jié)合在一起，加強門診服務的社會基礎建設，尤其是一系列激勵機制的制度建設；并給予相應經(jīng)費列支，從資金合理利用的角度，有效地提高治療的效果和門診的運行效率。其次是鑒于門診運營效率方面存在的問題，在加強收費列支預算管理和中央轉(zhuǎn)移支付資金監(jiān)管的條件下，從長期運行角度來說，中央轉(zhuǎn)移支付應逐步改變目前的支付方式和一刀切的支付標準，變固定補償為效率補償，從而最大限度地提高資金的運作效率。如財政可以依據(jù)本研究測算出的美沙酮門診最大效率點等數(shù)據(jù)，監(jiān)測門診工作效率，建立公共財政預算編制、支付和管理考核的指標；同樣，對工作效率長期不理想的門診，需要采取必要措施。

參 考 文 獻

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[5] 高鴻業(yè)． 西方經(jīng)濟學： 微觀部分(第三版)[M]． 北京： 中國人民大學出版社， 2004: 160-171.

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[7] 黃運坤． 心理行為干預對吸毒者美沙酮維持治療作用的研究概況[J]． 柳州醫(yī)學， 2007， 20(4)： 255-257.

[8] 殷文淵， 龐琳， 曹曉斌， 等． 社區(qū)美沙酮維持治療受治者焦慮和抑郁發(fā)生狀況及其影響因素[J]． 中華疾病控制雜志， 2009， 13(3)： 253-256.