申芳麗 周雪梅 朱愛霞

氣管插管患者留置胃管方法探討

申芳麗 周雪梅 朱愛霞

目的 觀察在胃管內(nèi)插入引導(dǎo)鋼絲垂直留置胃管的成功率。方法 將54例患者隨機(jī)分成兩組，改良組29例插入引導(dǎo)鋼絲垂直留置胃管，常規(guī)組25例以常規(guī)方法留置胃管。結(jié)果 改良組留置胃管一次成功率為93.1%,常規(guī)組為52%,經(jīng)x2檢驗(yàn)，x2=11.811，p＜0.01,兩組比較，有顯著性差異。結(jié)論 改良方法能提高留置胃管一次成功率，尤其適用于意識障礙并氣管插管病人。

引導(dǎo)鋼絲；垂直留置胃管；氣管插管

為保證意識障礙并氣管插管及氣管切開病人的營養(yǎng)和治療，需要留置胃管，普通一次性胃管質(zhì)地柔軟，易于在鼻腔、口腔內(nèi)屈曲盤旋，造成置管困難，在置管過程中，如果不能一次留置成功，可因多次反復(fù)摩擦、戳傷黏膜，引起患者嗆咳、憋氣、惡心、嘔吐、心動過速、血壓升高、發(fā)生誤吸、氣管插管脫出等并發(fā)癥，可加重病人病情。為解決上述問題，我們在胃管腔內(nèi)插入一根引導(dǎo)鋼絲后再垂直留置胃管，效果良好。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月～2009年12月，我科呼吸衰竭并氣管插管和氣管切開機(jī)械通氣留置胃管患者54例，男31例、女23例，其中腦梗塞10例，肺心病25例，支氣管哮喘12例，重癥肺炎5例，重癥肝炎伴呼衰2例，氣管插管31例，氣管切開23例，年齡42～92歲。將所有患者隨機(jī)分成兩組，其中，常規(guī)組25例以常規(guī)方法留置胃管，改良組29例以胃管內(nèi)插入引導(dǎo)鋼絲垂直留置胃管，兩組性別、年齡、疾病譜無顯著差異，具有可比性。

1.2 材料 內(nèi)置導(dǎo)絲為鼻空腸管導(dǎo)絲，其前端為鈍形，直徑約1.5mm,長度比胃管長約20cm。

1.3 方法 常規(guī)組選用16號硅膠胃管，按常規(guī)方法留置胃管，改良組同樣選用16號胃管，將導(dǎo)絲插入胃管腔內(nèi)，直達(dá)胃管頂端，插入前可將導(dǎo)絲用石蠟油潤滑，吸凈口腔、鼻腔、氣管內(nèi)分泌物，放平床頭，病人去枕平臥，頭輕度后仰，保持頭、頸、軀干同一水平線，放氣囊，潤滑胃管再以垂直方法置胃管，在胃管插入45～55cm處時，左手固定鼻孔處管道，右手沿順時針方向、將導(dǎo)絲呈螺旋順時針運(yùn)動向外拔除，充氣囊，再以常規(guī)方法檢查胃管是否在胃內(nèi)，并加以固定，床頭抬高30～40°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 兩種方法留置胃管一次成功率比較

注：經(jīng)χ2檢驗(yàn)，p0.01，即兩組比較有顯著性差異。

3 討論

3.1 危重病人常不能由口進(jìn)食，而長期靜脈高營養(yǎng)，沒有食物經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)，引起腸黏膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素易入血，為維持和保持腸黏膜的屏障功能，防止多器官功能的衰竭，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.2 機(jī)械通氣患者留置胃管常因氣管插管的影響而使插胃管困難，氣管插管占據(jù)咽喉部空間，使咽喉部空間變小狹窄，直接造成插胃管時通過困難；氣管插管直接向后壓迫食管，長期放置使咽喉部組織水腫，造成咽與食管的交界處即食管的第一狹窄部更加狹窄；食管后壁缺少軟骨，是由纖維組織膜封閉的膜壁[1]，當(dāng)正壓吸氣時，氣管內(nèi)壓力增高，同時受氣管插管的向后直接壓迫，兩者的共同作用使得氣管后壁連同后壁間隔軟組織向后方隆起間接壓迫食管前壁，再加之昏迷患者吞咽反射遲鈍或消失，失去配合，造成插管困難。

3.3 常規(guī)方法放置胃管需借助吞咽動作送管，對昏迷患者尤其是對同時已行氣管插管、氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸者插管特別困難，除因患者不能配合做吞咽動作外，還與胃管管身軟，操作時力量不能有效到達(dá)前端有關(guān)。在給氣管插管及氣管切開并呼吸機(jī)輔助呼吸的昏迷患者插胃管時，如果按照常規(guī)插胃管方法，即患者“先仰頭后托頭”來增加咽喉通道弧度是不妥當(dāng)?shù)?，會造成氣管套管脫出、移位、壓迫局部組織，甚至造成窒息。由于氣管插管、氣管切開氣囊封閉聲門，氣囊對食管的間接壓迫，造成食管管腔狹窄，進(jìn)入會感到阻力較大。而應(yīng)用導(dǎo)絲插胃管，使胃管的硬度和抗阻力提高，在通過較狹窄的地方時，管芯起到支撐導(dǎo)向作用，可順利通過，另外管芯為金屬鋼質(zhì)材料，可塑性較好，可使胃管的弧度增加，沿咽后壁滑入食道，提高一次性插管成功率。但應(yīng)注意的是，在操作過程中，當(dāng)胃管到達(dá)氣囊時，動作應(yīng)輕柔，降低氣囊的壓力，避免因?yàn)楸┝υ斐蓺饽移屏眩绊憴C(jī)械通氣治療。

3.4 鼻空腸管導(dǎo)絲引導(dǎo)留置胃管的優(yōu)勢 鼻空腸管導(dǎo)絲為不銹鋼材質(zhì)，本身即為插腸管的組織結(jié)構(gòu)，不易造成對食管、胃組織的損傷，此類導(dǎo)絲插入胃管內(nèi)可增加胃管的硬度，克服了插管時遇到的阻力，并能適當(dāng)調(diào)整胃管角度，避免了胃管盤繞在口腔，使胃管容易到達(dá)胃內(nèi)，減少了反復(fù)置入對鼻粘膜、口腔粘膜的損傷，使一次性插管成功率高，耗時短，病人痛苦小[2]。

3.5 操作時需要掌握以下要點(diǎn)：患者去枕平臥位，將頭輕度往后仰，可相對拉直咽喉部通道，使胃管前端沿食管軸線下降，減輕對咽壁的抵觸刺激，在后仰位時氣管套管處相對繃直狀態(tài)，可以使氣管相對前移，使咽喉部食管間隙相對擴(kuò)大，有利于胃管的插入；握筆插入時胃管與咽部所形成的角度減少，插入時胃管反折的可能性減少，發(fā)生繞入口腔、喉的機(jī)會降低。

操作過程注意事項(xiàng)：操作前吸凈口腔、鼻腔、氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；避免放氣囊時分泌物流入氣管，同時注意觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)煩躁、嗆咳、憋氣、惡心、嘔吐、心動過速等不良反應(yīng)時，應(yīng)暫停插管。

3.6 留置胃管時，胃管末端處導(dǎo)絲必須予以固定，因?qū)Ыz均長于胃管，胃管前端有側(cè)孔，如不予固定，在插管過程中如導(dǎo)絲移位伸出胃管可造成粘膜損傷，置管完畢拔出導(dǎo)絲時，必須固定胃管近鼻處，以順時針螺旋式將導(dǎo)絲拔出，以免將胃管一并拔出，導(dǎo)絲拔出后應(yīng)及時清洗，環(huán)氧乙烷消毒備用。

4 結(jié)論

綜上所述，使用引導(dǎo)鋼絲垂直留置胃管，提高了一次性成功率，減輕病人的痛苦，使留置胃管更方便、安全、有效，節(jié)約工作時間值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]于頻.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:140.

[2]李丹卉,楊梅,王艷玲,等.經(jīng)口氣管插管病人快速留置胃管方法的對照研究[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,12(13):3581-3582.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.106

414000 河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 (申芳麗 周雪梅 朱愛霞)