黎圣生

鞘內(nèi)注射舒芬太尼對腹式子宮全切除術(shù)中的牽拉反應(yīng)的影響

黎圣生

目的 觀察鞘內(nèi)注射舒芬太尼對腹式子宮全切除術(shù)對內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的作用。方法 60例ASAI～Ⅱ擇期行腹式子宮全切除術(shù)患者隨機(jī)分成兩組，對照組(C組)及舒芬太尼組(S組)。其中S組鞘內(nèi)注射舒芬太尼5μg，而C組給予等量的生理鹽水。記錄兩組患者的用藥前、用藥后5、15、45min時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。同時(shí)記錄各組患者的牽拉反射的發(fā)生比率及鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果 與C組比較，S組的HR及MAP無明顯差異(P＞0.05)；S組患者的牽拉反射的發(fā)生比率明顯低于C組(P＜0.05)；S組患者的鎮(zhèn)靜評分明顯高于C組(P＜0.05)。結(jié)論 鞘內(nèi)注射5μg舒芬太尼能有效地抑制腹式子宮全切除術(shù)中對內(nèi)臟的牽拉反應(yīng)。

舒芬太尼；鞘內(nèi)注射；脊髓；內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；鎮(zhèn)靜

腹式子宮全切除術(shù)盡管可在椎管內(nèi)麻醉下完成，但仍不可避免出現(xiàn)內(nèi)臟的牽拉反應(yīng)，嚴(yán)重的牽拉反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致心跳驟停，因此，如何避免術(shù)中出現(xiàn)的牽拉反應(yīng)是麻醉醫(yī)生必須處理的臨床問題。既往研究發(fā)現(xiàn)輔助使用靜脈鎮(zhèn)靜藥物可處理牽拉反應(yīng)，但有加重患者呼吸抑制的可能性[1-2]。近年來有研究顯示，小劑量阿片類藥物與局麻藥伍用可有效提高椎管內(nèi)麻醉的感覺阻滯效果并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[3]。本研究旨在觀察鞘內(nèi)注射小劑量舒芬太尼對腹式子宮全切除術(shù)中的牽拉反應(yīng)的影響，為臨床麻醉中的處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7～9月?lián)衿谛懈故阶訉m全切除術(shù)患者60例，年齡40～55歲，體重51～75kg，ASAI～Ⅱ的患者，排除既往有高血壓、糖尿病等慢性病史的患者，隨機(jī)分成兩組，對照組及舒芬太尼組。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0.5mg，入室后建立靜脈通道，用PHILIPS多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度。30min內(nèi)快速輸入乳酸鈉林格液6mL/kg后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，選L2-3進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺成功后，用25G筆尖式腰穿針刺入鞘內(nèi)，見腦脊液流出時(shí)，以0.1mL／s的速度均勻注入局麻藥液。其中對照組注入0.75%布比卡因13mg+生理鹽水0.5mL；舒芬太尼組注入0.75%布比卡因13mg+舒芬太尼5g(0.5mL)。鞘內(nèi)注射完畢后拔出腰穿針，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，退出硬膜外穿刺針固定硬膜外導(dǎo)管，患者平臥，通過調(diào)整體位使麻醉平面達(dá)T6水平，必要時(shí)通過硬膜外導(dǎo)管追加利多卡因使麻醉平面達(dá)T6水平。麻醉中若收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的30%或80mmHg，靜脈注射麻黃堿10mg；若心率低于60次／min，靜脈注射阿托品0.25mg；患者若出現(xiàn)惡心嘔吐則靜脈注射恩丹西酮4mg進(jìn)行處理。

1.3 觀察項(xiàng)目

連續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率和血氧飽和度，用20G針刺法測定痛覺平面，記錄麻醉痛覺阻滯最高平面、達(dá)到最高平面的時(shí)間。進(jìn)腹后對術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、鎮(zhèn)靜等情況進(jìn)行評估。同時(shí)記錄術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐、瘙癢、寒戰(zhàn)、低血壓等副作用發(fā)生情況。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)效果評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，0級：患者安靜，無痛及無不適感，無惡心及嘔吐，1級：輕度不適，惡心，無牽拉痛、嘔吐；2級：訴惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐；3級；牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸。鎮(zhèn)靜分級采用 Ramsay評分：I 級焦慮，躁動(dòng)，煩躁；Ⅱ級合作，有定向力，安靜； Ⅲ級只對指令做出反應(yīng)；Ⅳ級入睡，但對刺激反應(yīng)敏感；Ⅴ級入睡，但對刺激反應(yīng)緩慢；Ⅵ級，不能喚醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

兩組患者體重、年齡以及麻醉時(shí)間無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者用藥后MAP比較

與對照組比較，舒芬太尼組各時(shí)點(diǎn)MAP無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者用藥后HR比較

與對照組比較，舒芬太尼組各時(shí)點(diǎn)HR無顯著性差異(P＞0.05)，見表3。

2.4 防治內(nèi)臟牽拉反應(yīng)

舒芬太尼組的患者處于0～l級；對照組0級患者有10例，1級有15例，2級有5例，兩組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組患者基本情況比較(n=30，±s)

表1 兩組患者基本情況比較(n=30，±s)

注：與對照組比較，P＞0.05

組別 年齡 體重 達(dá)最高平面時(shí)間 麻醉時(shí)間(歲)(kg)(min)(min)對照組 45±12 63±10 12±3 65±14舒芬太尼組 46±10 64±12 13±2 57±15

表2 兩組患者用藥后MAP比較(mmHg，±s，n=30)

表2 兩組患者用藥后MAP比較(mmHg，±s，n=30)

注：與對照組比較，P＞0.05

組別 MAP給藥前 給藥后5min 給藥后15min 給藥后45min對照組 88±10 79±9 70±8 81±8舒芬太尼組 88±9 71±10 71±9 82±10

表3 兩組患者用藥后HR比較(次/分，±s，n=30)

表3 兩組患者用藥后HR比較(次/分，±s，n=30)

注：與對照組比較，P＞0.05

組別 HR給藥前 給藥后5min 給藥后15min 給藥后45min對照組 78±9 77±10 80±11 81±7 SFI組 77±7 78±6 80±9 80±10

表4 兩組患者術(shù)中的牽拉反應(yīng)(例)

表5 兩組Ramsay評分比較(例)

2.5 Ramsay評分

舒芬太尼組患者評分為Ⅱ～Ⅳ級，術(shù)中處于安靜狀態(tài)；而對照組有7例患者評分為Ⅰ級，兩組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯因其起效快、效果確切、肌松良好等優(yōu)點(diǎn)，通過硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥解決了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯導(dǎo)致的麻醉平面不夠[5]，因而廣泛用于下腹部、盆腔或下肢等部位的手術(shù)麻醉。但是由于它是一種不完善的麻醉方式，術(shù)中不可避免出現(xiàn)牽拉反射。

手術(shù)中的牽拉反射是指手術(shù)牽拉胃、腸或膽囊等內(nèi)臟器官，可誘發(fā)迷走神經(jīng)必奮，使神經(jīng)末梢乙酰膽堿大量釋放，作用于心肌細(xì)胞膜 M型膽堿受體，反射性引起冠狀動(dòng)脈收縮、心肌缺血缺氧、血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀，甚至心跳驟停。牽拉反射的出現(xiàn)時(shí)，患者會(huì)主訴肩部酸脹，惡心、嘔吐，甚至?xí)暝陝?dòng)，同時(shí)，手術(shù)區(qū)域的腹肌開始緊張，僵硬，從而嚴(yán)重影響手術(shù)的進(jìn)行。

牽拉反射的確切機(jī)制目前尚不清楚，臨床上普遍運(yùn)用氟芬合劑、咪唑安定、異丙酚等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物靜脈注射以緩解牽拉反應(yīng)[1，2,6]。但臨床實(shí)踐證明，仍有部分患者效果不滿意，可能與這些輔助藥未能從牽拉反射發(fā)生基本機(jī)制上解決問題有關(guān)。

舒芬太尼是芬太尼家族中一種最強(qiáng)的受體激動(dòng)劑，鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的4～6倍，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射舒芬太尼5g能夠明顯降低術(shù)中牽拉反射的發(fā)生率，而對血流動(dòng)力學(xué)及麻醉平面沒有明顯影響，可能與其脂溶性高，對脊神經(jīng)和脊髓等神經(jīng)組織具有很高的親和力，可以通過直接作用于脊神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)有關(guān)。辛博等[7]通過對40例患者行舒芬太尼利多卡因硬膜外麻醉的觀察，認(rèn)為硬膜外應(yīng)用舒芬太尼可以較好地抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，與本研究的結(jié)果基本一致。因此鞘內(nèi)注射舒芬太尼能良好地抑制術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。

[1]艾艷秋,張衛(wèi).異丙酚防治硬膜外阻滯下內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,18(2):115．

[2]龍豐云,陸康生,王春林,等.硬膜外應(yīng)用小劑量芬太尼與氟哌利多對內(nèi)臟牽拉痛的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,7(2):173.

[3]劉繼云,李榮勝,吳為玲,等.舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(10):700-701.

[4]陳虹,朱洪生.硬膜外阻滯下應(yīng)用小劑量氯胺酮對內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的觀察[J],臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16(9):469.

[5]趙俊.新編麻醉學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:168．

[6]廖秀清.曲馬多輔助硬膜外麻醉減輕剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉痛的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002,3(7):440．

[7]辛博,李建玉,張勝,等.舒芬太尼利多卡因硬膜外麻醉抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的觀察[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,28(1):47.

Objective To observe the effects of intrathecal injection of sulfentanly on visceral traction in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Methods 60 patients, ASA classⅠ～Ⅱ, were undergoing total abdominal hysterectomy with spinal-epidural combined anethesia. They were randomly divided into two groups: Group S and Group Control(n=30). Group S were treated sulfentanly 5μg by intrathecal injection, and Group Control were treated with normal saline. The heart rate(HR)and the average artery presses(MAP)were monitored at 4 time points: before sulfentanly and normal saline administration, 5min, 15min, and 45min after administration. The incidence of visceral traction and the scores of sedation during operative period were also recorded. Results Sulfentanyl intrathecal injection did not cause signif i cantly changes on HR and MAP at the time of 5 min, 15min and 45 min compared to the group control(P＞0.05). The incidence of visceral traction in group S were signif i cant lower than in group control(P＜0.05), and the scores of sedation in group S were increased significantly compared to group control(P＜0.05). Conclusion Intrathecal injection of Sulfentanly 5μg can decrease the incidence of visceral traction in patients undergoing total abdominal hysterectomy.

Sulfentanly; Intrathecal injection; Spinal; Visceral traction; Sedation

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.064

523981 廣東省東莞市沙田醫(yī)院麻醉科 (黎圣生)