汪朝暉 柳小琴

門脈高壓性胃?。╬ortal hypertensive gastropathy，PHG）是指門脈高壓癥伴發(fā)的胃黏膜病變，主要發(fā)生于肝硬化門脈高壓癥病人，也見于非肝硬化門脈高壓癥病人。隨著內(nèi)窺鏡的廣泛使用，近年來發(fā)現(xiàn)因PHG引起的消化道出血發(fā)生率約為10%～70%，病死率高達(dá)12.5%[1]。為進(jìn)一步了解乙型肝炎肝硬化病人PHG的臨床特點(diǎn)，我們回顧分析了108例病人的胃鏡檢查資料，以探討其與肝功能分級和食管靜脈曲張的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象 2008年～2010年我中心住院的乙型肝炎肝硬化病人108例，男83例，女25例，年齡28～65歲，平均年齡43.8歲。診斷符合2000年9月西安會議修訂的乙型肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中Child-Pugh A級46例，B級34例，C級28例。排除其他肝炎病毒感染、酒精、藥物等其他原因引起的肝硬化。

二、胃鏡檢查方法 采用GIF-V70型電子胃鏡檢查。術(shù)前停用對門脈壓力有影響的藥物，如心得安和硝苯比定等。按Mc Cormack標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷PHG，輕度:細(xì)小粉紅色斑點(diǎn)或“猩紅熱樣疹”，在條紋外觀皺褶表面出現(xiàn)淺紅色斑，蛇皮征或馬賽克征；重度：散在櫻桃紅斑點(diǎn)，彌漫性出血性胃炎。食管靜脈曲張（EV）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會昆明會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]，其程度分3度，輕度：呈直線形或略有迂曲，無紅色征（red color sign，RC）；中度：呈直線形或略有迂曲，RC（+），或呈蛇行迂曲隆起，RC（-）；重度：呈蛇行迂曲隆起，RC（+），或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀，RC（-）。

三、臨床檢測 采用全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；采用ELISA法（北京萬泰藥業(yè)股份有限公司）檢測HBV血清學(xué)標(biāo)志物。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、PHG與肝功能Child-Pugh分級的關(guān)系 結(jié)果顯示，PHG嚴(yán)重程度與肝功能分級呈正相關(guān)（r=0.385，P=0.000），見表 1。

表1 不同Child-Pugh分級患者PHG的檢出（%）情況比較

二、PHG與食管靜脈曲張分級的關(guān)系 結(jié)果顯示，PHG嚴(yán)重程度與食管靜脈曲張分級呈正相關(guān)（r=0.249，P=0.009），見表 2。

表2 PHG與食管靜脈曲張分級的關(guān)系

討論

目前PHG的發(fā)生機(jī)制仍不十分明確，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①門靜脈高壓；②胃黏膜血流動力學(xué)改變；③胃黏膜防御屏障受損；④血管活性物質(zhì)的變化[1]。門脈高壓是PHG的發(fā)生基礎(chǔ)，而幽門螺桿菌感染與PHG的發(fā)生、發(fā)展無相關(guān)關(guān)系[5]。

本文結(jié)果顯示肝功能分級與PHG病變程度呈明顯正相關(guān)。在門脈高壓時(shí)，胃黏膜血流動力學(xué)改變?yōu)楦哐萘亢偷凸嘧ⅲ骶徛?，胃黏膜下毛?xì)血管和靜脈擴(kuò)張瘀血，黏膜缺血缺氧造成代謝紊亂，黏液生成和分泌障礙，黏膜屏障作用被破壞，對毒性物質(zhì)易感性增高。肝硬化常合并內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素激活激肽系統(tǒng)，使組織缺血缺氧，細(xì)胞代謝障礙，粘膜抵抗力降低。當(dāng)肝功能損害嚴(yán)重時(shí)，蛋白代謝紊亂，白蛋白合成減少，引起黏膜水腫和潰瘍。再者，損害的肝功能使激素滅活減弱，尤其是對胃泌素和組胺等滅活作用減退，刺激胃酸分泌增多。同時(shí)，高胃泌素可抑制膽囊收縮素和促胰泌素對幽門括約肌的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致其功能失調(diào)，促使膽汁和胰液反流，加重胃黏膜破壞。本組病例亦觀察到較多PHG病人同時(shí)有較嚴(yán)重的膽汁反流。

食管靜脈曲張程度與PHG病變程度也呈明顯的正相關(guān)。隨著食管靜脈曲張程度的加重，PHG病變程度也加重。食道靜脈曲張與PHG均為門脈高壓所致，兩者可同時(shí)存在或單獨(dú)存在[6]。食管靜脈曲張程度可間接反映門靜脈高壓的程度。

有研究顯示，在HBV感染時(shí)，胃腸黏膜病變好發(fā)于胃竇、十二指腸球部、胃體、胃底和幽門。病變以慢性淺表性胃炎、潰瘍、萎縮性胃炎為主。同一病例可同時(shí)存在2種以上不同的病變[7]。對肝硬化門脈高壓癥患者的胃鏡檢查往往發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張、食管炎、門脈高壓性胃病、十二指腸球炎和消化性潰瘍等病變，且各自占有一定的比例[8]。在肝硬化患者中，不僅胃黏膜病變發(fā)生率高，且在病理形態(tài)上也有其特征。馬賽克征、櫻桃紅點(diǎn)（斑）、瘀點(diǎn)（斑）、胃黏膜糜爛是乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓性胃病常見的和最具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)，多位于胃的近端，馬賽克征、瘀點(diǎn)（斑）和胃黏膜糜爛的組合較常見，胃黏膜糜爛和櫻桃紅點(diǎn)（斑）這一組合預(yù)示胃黏膜病變較重[9]。肝硬化胃黏膜病理改變主要為胃黏膜及黏膜下層充血、水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張及少量黏膜及黏膜下層炎性細(xì)胞浸潤。部分病人伴杯狀細(xì)胞或上皮細(xì)胞化生，局部黏膜萎縮和黏膜肌肥厚。有研究者對乙型肝炎、肝硬化患者分別進(jìn)行肝組織和胃黏膜病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變的程度與肝臟病理變化的程度一致，中重度胃黏膜病變主要發(fā)生在慢性肝炎重度和肝硬化患者[10]。本組病例觀察到PHG的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與肝功能損害程度呈正相關(guān)。

最近有報(bào)道[11]，應(yīng)用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)在胃竇、胃體、胃底黏膜中檢測到HBV DNA。慢性乙型肝炎患者胃黏膜病變與許多因素有關(guān)?，F(xiàn)在認(rèn)為與HBV感染也有關(guān)系。

乙型肝炎肝硬化患者容易并發(fā)PHG。PHG的發(fā)生發(fā)展與肝功能損害程度、食管靜脈曲張程度相關(guān)。由于PHG的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多被肝臟疾病本身的消化道癥狀所掩蓋，PHG的診斷往往依賴于胃鏡檢查。因此，對肝硬化患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，及早明確診斷，并給予相應(yīng)的治療。

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