余繼海 莢衛(wèi)東 馬金良 李建生 許戈良 葛勇勝 王偉

2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出的加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后康復(fù)的新學(xué)科[1]，與近百年來形成的圍手術(shù)期的常規(guī)處理原則有很大的不同，被證明在縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用等方面有明顯的優(yōu)點(diǎn)。目前，加速康復(fù)外科已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃腸道惡性腫瘤治療中，而在肝膽疾病中應(yīng)用的報道較少[2]。本研究對在我科住院的53例行手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者，實(shí)施加速康復(fù)外科治療，以探討其安全性和有效性。

資料與方法

一、病例來源 2008年1月-2009年8月在我科住院的行手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者53例，男性31例，女22例，平均年齡66.1歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤75歲；術(shù)前未接受TACE等抗腫瘤治療；肝功能Child A級病人。

二、圍手術(shù)期處理方法 23例采用加速康復(fù)外科治療，30例按傳統(tǒng)方法處理。傳統(tǒng)方法治療包括術(shù)前6小時禁食，術(shù)日晨灌腸，術(shù)后留置導(dǎo)尿管和鼻胃管等；加速康復(fù)治療包括：（1）術(shù)前口服恒康正清，以清除腸內(nèi)容物，術(shù)前4小時禁食；（2）術(shù)前不常規(guī)放置導(dǎo)尿管和鼻胃管，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留時再保留導(dǎo)尿；（3）給予短半衰期麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等[3]；（4）對手術(shù)出血較多的患者放置腹腔引流管；（5）嚴(yán)格控制術(shù)后輸液量（＜2500ml/d），常規(guī)靜脈給予非甾體類抗炎止痛藥凱紛；（6）術(shù)后第一天試飲水，若無腹痛、腹脹等不適者，術(shù)后第二天進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸過度到正常飲食，鼓勵患者術(shù)后2天即下床活動；（7）術(shù)后常規(guī)靜脈滴注人血白蛋白（10～20g/d）。

三、主要觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后下床活動時間和肛門排氣排便時間，胸腹水、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用等，常規(guī)進(jìn)行血生化學(xué)檢測。

四、統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行分析，采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般情況 見表1。

表1 一般情況（±s）的比較

表1 一般情況（±s）的比較

①P＜0.05

例數(shù) 住院天數(shù) 肛門排氣 排便時間 下床活動 住院費(fèi)（d） （h） （h） （h） （萬元）康復(fù) 23 9.3±1.9 19.3±1.9 68.2±14.1 28.6±7.3 2.6±0.4傳統(tǒng) 30 12.6±3.4① 54.4±1.6① 78.3±17.6① 52.4±12.5① 3.2±0.3①

二、血生化指標(biāo)的比較 兩組病人術(shù)后第1天谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白、血清膽紅素和前白蛋白水平無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后第3天和第5天比較，加速康復(fù)外科治療組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素水平均低于傳統(tǒng)治療組，差異有顯著性意義（P＜0.05，表 2）。

表2 術(shù)后血生化指標(biāo)（±s）變化的比較

表2 術(shù)后血生化指標(biāo)（±s）變化的比較

①P＜0.05

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 血清白蛋白（g/L） 血清膽紅素（μmol/L） 前白蛋白（mg/L） 血糖（mmol/L）康復(fù)組術(shù)后第1天 348.3±41.7 29.3±4.7 38.5±7.8 96.2±8.6 8.3±1.2傳統(tǒng)組術(shù)后第1天 352.6±52.6 28.6±5.4 40.6±8.1 88.5±9.1 7.6±1.5康復(fù)組術(shù)后第3天 271.4±39.6 32.9±4.3 29.5±8.2 118.6±6.1 7.3±1.1傳統(tǒng)組術(shù)后第3天 331.6±45.0① 27.8±4.6① 37.3±6.5① 87.9±7.6① 8.1±1.3康復(fù)組術(shù)后第5天 78.4±29.3 34.9±2.9 21.5±9.6 133.4±7.8 6.3±1.0傳統(tǒng)組術(shù)后第5天 131.6±38.1① 30.8±2.1① 35.3±3.5① 115.7±8.3① 6.6±1.7

討論

加速康復(fù)外科因采用了有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，從而減少或降低了手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷，使病人獲得快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，在肝癌的手術(shù)治療中運(yùn)用加速康復(fù)外科的方法同樣可以取得理想的效果。

在開始快速康復(fù)計劃之前，就應(yīng)向病人及其親屬告知圍手術(shù)期的相關(guān)知識，尤其要突出其縮短住院時間和加快術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的特點(diǎn)，能減輕病人緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)。

多年來研究表明，圍手術(shù)期補(bǔ)液量的多少與術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。要想加快患者的康復(fù)，圍手術(shù)期補(bǔ)液是必須解決的問題。隨著人們對正液體平衡負(fù)面影響的認(rèn)識，近年來有學(xué)者提出了圍手術(shù)期“限制性補(bǔ)液”的觀念，維持有效循環(huán)血容量、維持臟器的血供、保證氧的運(yùn)輸及維持電解質(zhì)平衡，避免間質(zhì)水腫、避免降低肺順應(yīng)性、避免增加心臟負(fù)荷、避免影響胃腸道功能，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Nisanevich[4]研究了152例腹部手術(shù)的病人，結(jié)果顯示限制性補(bǔ)液組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯低于正常補(bǔ)液組。

術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生不僅影響了葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝，還有促進(jìn)炎性反應(yīng)的作用。防止或減緩術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生的方法包括：（1）應(yīng)用中胸段硬膜外麻醉及止痛，術(shù)后硬膜外麻醉可以提供最有效的術(shù)后止痛，減輕疼痛也是減緩胰島素抵抗的有效方法之一；（2）通過應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，與常規(guī)肋緣下斜切口開腹手術(shù)相比，術(shù)后胰島素抵抗程度下降約一半[5]；（3）避免術(shù)前長時間禁食，術(shù)前口服碳水化合物進(jìn)行代謝準(zhǔn)備，也可以減輕術(shù)后胰島素抵抗[6，7]。在本研究中，我們對加速康復(fù)組患者，建議麻醉科醫(yī)師選用短半衰期的麻醉藥，使病人手術(shù)結(jié)束后很快清醒。術(shù)后采用聯(lián)合多模式止痛法，但減少阿片類止痛藥的應(yīng)用。避免術(shù)中低溫對內(nèi)分泌代謝、交感神經(jīng)和纖溶-凝血平衡系統(tǒng)的不利影響，減少冷應(yīng)激的不良反應(yīng)。

術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食，促進(jìn)了腸蠕動，維護(hù)腸粘膜功能[8]。術(shù)后第1天囑病人開始進(jìn)食少量流質(zhì)，爭取在第3天進(jìn)食流質(zhì)，停止靜脈輸液。

術(shù)后康復(fù)階段，臨床醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)確保按計劃及時地實(shí)施每一步工作，包括及時拔除導(dǎo)尿管或引流管、按時給藥有效鎮(zhèn)痛、適時恢復(fù)飲食和早期下床活動等，便于病人配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計劃。

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