李大勇 郭應(yīng)林 陸海波 黃亞華 姜慧杰

門靜脈病變的正確診斷對(duì)于臨床治療具有十分重要的意義。多層螺旋CT門靜脈血管造影可以清晰地顯示血管管腔、管壁和壁外結(jié)構(gòu)。64層螺旋CT具有更高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，重組圖像的分辨率達(dá)到了真正意義上的各向同性[1，2]。本研究探討了64層CT門靜脈血管造影（multi-slice CT portography，MSCTP）及后重建技術(shù)在顯示門靜脈病變方面的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料 2007年10月～2009年1月接受MSCTP檢查的患者56例，男44例，女12例，年齡28～70歲，平均年齡54.7歲。其中肝炎肝硬化門靜脈高壓癥8例，肝炎肝硬化門靜脈高壓分流術(shù)后1例，原發(fā)性肝癌35例，原發(fā)性腎癌1例，肝癌肝動(dòng)脈-門靜脈瘺5例，肝硬化脾切除術(shù)后、膽囊結(jié)石切除術(shù)后及直腸周圍膿腫門靜脈血栓形成6例。

二、MSCTP檢查方法 使用GE公司64層螺旋CT（Light speed VCT，美國(guó)）掃描儀，掃描參數(shù)為管電壓 120kV，管電流 280～370mA，層厚 5mm，螺距 0.984：1。采用非離子型對(duì)比劑碘海醇（歐乃派克）80～100ml，注射速率為3.5～4ml/s，于注射對(duì)比劑后25～30s掃描肝動(dòng)脈期，于45～60s掃描門脈期[3]，于120s掃描平衡期。對(duì)掃描所得的原始圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行0.625mm薄層重建。將原始圖像傳至ADW4.3工作站，分別進(jìn)行肝動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期血管三維重建，重建方法主要包括:最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume reconstruction，VR）及多平面重建（multiplannar reconstruction，MPR）。由 2名放射科醫(yī)師共同對(duì)原始及重組圖像進(jìn)行綜合分析，評(píng)估門靜脈及分支的顯示情況，包括門靜脈主干、分支的管徑大小、通暢度、側(cè)枝循環(huán)的開放情況等。

結(jié)果

一、門靜脈的顯示情況 在本組56例患者中，MSCTP能很好地顯示門靜脈4級(jí)分支，其中13例能顯示5～6級(jí)分支。VR、MPR、MIP能很好地顯示門靜脈主干及4級(jí)分支。MIP和VR對(duì)門靜脈4～6級(jí)分支的顯示無(wú)明顯差異。

二、不同門靜脈病變的MSCTP表現(xiàn)

（一）門靜脈癌栓和血栓 在42例門靜脈栓子中，良性血栓6例，癌性栓子36例。良性血栓中合并腸系膜靜脈血栓1例（圖1）、下腔靜脈血栓1例和脾靜脈血栓1例。癌栓中巨塊型肝癌27例、彌漫型肝癌8例、原發(fā)性腎癌1例。單純門靜脈主干癌栓23例、右支癌栓4例、左支癌栓2例、主干及右支癌栓3例、主干及左支癌栓2例、左右支癌栓2例。合并下腔靜脈癌栓4例。

圖1 失代償期肝硬化患者門靜脈及腸系膜靜脈血栓MPR清晰顯示門靜脈和腸系膜靜脈栓子的部位、形態(tài)和低密度充盈缺損，局部可見(jiàn)高密度鈣化

在平掃時(shí)，30例門靜脈癌栓與肝實(shí)質(zhì)密度無(wú)明顯差別，4例呈稍低密度，2例呈明顯低密度，明顯低于肝實(shí)質(zhì)。19例有癌栓形成的門靜脈主干及其主要分支有不規(guī)則的增粗，門靜脈主干直徑為1.7～2.9cm，平均1.86cm；在增強(qiáng)時(shí)，20例門靜脈壁有輕度強(qiáng)化，16例無(wú)強(qiáng)化。18例門靜脈癌栓本身輕度不均勻強(qiáng)化（圖2），18例無(wú)強(qiáng)化。在6例良性血栓中，門靜脈未見(jiàn)增寬，2例血栓見(jiàn)鈣化。門靜脈內(nèi)可見(jiàn)偏心性形態(tài)各異的低密度充盈缺損、門靜脈截?cái)?，缺損呈新月?tīng)睢⒔Y(jié)節(jié)狀、條狀、匍匐樣或不規(guī)則形，門靜脈小分支呈樹枝樣、條狀充盈缺損或不顯示。良性血栓表現(xiàn)為偏心性、軌道征和完全性充盈缺損（圖3）。

圖2 肝細(xì)胞癌患者門靜脈癌栓 MIP顯示門靜脈癌栓不均勻強(qiáng)化

圖3 肝硬化患者門靜脈血栓 門靜脈內(nèi)偏心性充盈缺損，無(wú)強(qiáng)化，門靜脈管壁光滑連續(xù)，管壁未強(qiáng)化

（二）肝硬化門脈高壓的MSCTP表現(xiàn) 在8例肝炎肝硬化門脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)患者，均存在2個(gè)或2個(gè)以上部位的側(cè)枝循環(huán)，包括食管胃底靜脈曲張、脾門周圍靜脈曲張、臍靜脈曲張、膽囊周圍靜脈曲張等。MSCTP均很好地顯示了這些側(cè)枝循環(huán)（圖4）。

圖4 肝硬化門靜脈高壓患者靜脈曲張 MPR顯示門靜脈及其屬支擴(kuò)張，脾門靜脈、膽囊周圍靜脈增粗、迂曲

（三）肝動(dòng)脈-門靜脈瘺（hepatic arteriovenous fistula，HAVF）表現(xiàn) 5例原發(fā)性肝癌患者合并HAVF，肝動(dòng)脈期門靜脈提前顯影，肝實(shí)質(zhì)提前強(qiáng)化，2例門靜脈增粗（圖 5、6、7）。

圖5 肝硬化患者肝動(dòng)脈-門靜脈瘺 肝右葉門靜脈動(dòng)脈期提前顯影，肝右葉實(shí)質(zhì)提前強(qiáng)化

圖6 MIP顯示肝動(dòng)脈期，門靜脈提前顯影

圖7 VR顯示動(dòng)靜脈瘺，肝動(dòng)脈期門靜脈提前顯影，在肝動(dòng)脈周圍形成血管團(tuán)

（四）門靜脈高壓分流術(shù)后表現(xiàn) 1例門靜脈高壓分流術(shù)后患者，MSCTP清晰地顯示了門-體靜脈分流術(shù)后吻合口的形態(tài)、密度及吻合口兩端血管的擴(kuò)張情況。VR立體顯示吻合口的外觀，MPR多角度多層面顯示了側(cè)支循環(huán)、擴(kuò)張程度及分流血管的形態(tài)（圖 8，9）。

圖8 門靜脈高壓分流術(shù)后 MPR顯示腸系膜靜脈與下腔靜脈吻合，并清晰顯示吻合口通暢以及吻合血管的走行和形態(tài)

圖9 門靜脈高壓分流術(shù)后 VR立體地顯示吻合口形態(tài)和血管走行和擴(kuò)張程度

討論

64層螺旋CT在門靜脈血管成像方面具有優(yōu)勢(shì)，它的空間分辨力和時(shí)間分辨力明顯提高，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的大范圍各向同性掃描，使冠狀位、矢狀位以及任意角度的MPR重組圖像的質(zhì)量與直接重建出來(lái)的橫斷圖像完全相同，一次掃描即能獲得任意切面的滿意圖像[4]。經(jīng)過(guò)三維圖像后處理而獲得高質(zhì)量門靜脈系統(tǒng)血管全面清晰的圖像，顯示出很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[5～7]。

有研究認(rèn)為[8]，MSCTP與常規(guī)門靜脈造影相比，能準(zhǔn)確顯示門靜脈解剖、變異及門靜脈高壓癥側(cè)枝循環(huán)分布情況，認(rèn)為MSCTP完全有能力取代傳統(tǒng)的門靜脈造影檢查。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[9]，門靜脈期MSCTP對(duì)正常人的門靜脈分支可顯示4級(jí)以上，而5級(jí)和6級(jí)以上分支顯示率分別為90.7%和54.6%。本研究發(fā)現(xiàn)，MSCTP可以清晰顯示門靜脈4級(jí)分支，23.2%（13/56）能很好地顯示5級(jí)和6級(jí)分支，但顯示率要低于文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因是由于選取的病例均為存在病變的門靜脈，由于病變使得門靜脈受壓、移位或是受侵閉塞，所以門靜脈的顯示受到影響。

MSCTP對(duì)門靜脈系統(tǒng)行多角度觀察，可以立體多方位顯示門靜脈全貌，包括門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈之間復(fù)雜的空間解剖關(guān)系，可直觀評(píng)價(jià)門靜脈位置、管徑和阻塞程度。多層面重建（MPR）可以從不同角度觀察門靜脈血管形態(tài)和解剖關(guān)系。最大密度投影（MIP）主要用于血管成像，在MSCTP中應(yīng)用最廣，它可以得到類似血管造影的圖像，可以顯示細(xì)小的血管及血管病變的位置、程度和長(zhǎng)度。但MIP圖象質(zhì)量依賴于血管腔對(duì)比劑的充盈及與周圍組織的密度差別。容積再現(xiàn)（VR）能提供出一個(gè)三維立體影像，能使表面和深部結(jié)構(gòu)同時(shí)顯示，使門靜脈血管成像更加清晰、逼真，且VR能很好顯示動(dòng)脈復(fù)雜的解剖關(guān)系，具有較強(qiáng)的立體感，但對(duì)于小血管的顯示價(jià)值有限。本研究中，MPR、VR、MIP可以多角度、直觀顯示病變整體形態(tài)、范圍，評(píng)價(jià)門靜脈的位置、輪廓、有無(wú)門靜脈受侵或癌栓形成，了解門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)的分布范圍和程度。VR、MIP均可顯示門靜脈4級(jí)分支，但VR和MIP在顯示門靜脈及其分支方面無(wú)明顯差異。

肝癌患者門靜脈癌栓的發(fā)生率很高，32%侵犯肝外門靜脈，在解剖中有70%肉眼可見(jiàn)癌栓，手術(shù)切除后組織學(xué)上有高達(dá)90%的門靜脈內(nèi)可以找到癌栓。治療前確定有無(wú)門靜脈癌栓形成及其對(duì)門脈血流的影響程度，直接影響到肝癌患者治療方案的選擇和治療效果。門靜脈癌栓主要發(fā)生在門靜脈主干，門脈期是顯示門靜脈癌栓的最佳時(shí)期，其征象包括門脈主干及其分支不規(guī)則增粗，門靜脈受壓、變細(xì)、移位，小分支呈樹枝樣、條狀充盈缺損或不顯示。動(dòng)脈期可見(jiàn)癌栓不均勻強(qiáng)化，靜脈期癌栓表現(xiàn)為偏心性形態(tài)各異的低密度充盈缺損，而平衡期對(duì)門靜脈癌栓的顯示較差。19例有癌栓形成的門靜脈主干及其主要分支有不規(guī)則的增粗，增強(qiáng)時(shí)，20例門靜脈壁有輕度強(qiáng)化，16例無(wú)強(qiáng)化。18例門靜脈癌栓本身輕度不均勻強(qiáng)化，18例無(wú)增強(qiáng)。在6例良性血栓，門靜脈未見(jiàn)擴(kuò)張和狹窄，2例血栓見(jiàn)鈣化。良性血栓表現(xiàn)為偏心性、軌道征和完全性充盈缺損。門靜脈管壁光滑連續(xù)，均未出現(xiàn)管壁強(qiáng)化。

與部分學(xué)者研究結(jié)果[10]一致，MSCTP可同時(shí)顯示肝動(dòng)脈走行、形態(tài)以及部分患者門脈癌栓腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈來(lái)源，連續(xù)動(dòng)態(tài)顯示栓子周邊及內(nèi)部的血供情況，完整確定栓子內(nèi)的血管及其走向，有效地、直觀地了解栓子血流分布及其特點(diǎn)，為鑒別栓子良惡性提供了診斷依據(jù)，有利于指導(dǎo)病人的預(yù)后及治療。

原發(fā)性肝癌常侵犯肝臟的靜脈系統(tǒng)而出現(xiàn)HAVF。隨著MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及血管成像技術(shù)的不斷提高，HAVF的檢出率大大提高。在肝動(dòng)脈-門靜脈瘺時(shí)，肝動(dòng)脈期門靜脈提早顯影，動(dòng)脈期是肝內(nèi)有異常走行的靜脈血管影，門靜脈明顯增粗甚至出現(xiàn)逆流是其主要特點(diǎn)[11]。VR血管三維重建可以從任意角度展示肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及其分支的血管結(jié)構(gòu)，分析它們與門靜脈及其分支間的關(guān)系，可以較好地展示肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。此時(shí)，可見(jiàn)門靜脈早期顯影，甚至門靜脈逆流。

MSCTP能很好地顯示門脈高壓患者門靜脈系統(tǒng)的病理改變，評(píng)價(jià)門靜脈管徑、走行、分布，能顯示側(cè)枝血管的分布范圍，并初步估計(jì)其程度[12]。在MSCTP上，可見(jiàn)曲張的血管團(tuán)。對(duì)于行經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)的患者，術(shù)前可了解門靜脈和肝靜脈的空間關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和完成；術(shù)后可隨訪了解吻合口的通暢性。因此，MSCTP有望作為一種篩查方法用于TIPS術(shù)后的患者以發(fā)現(xiàn)血管異常。

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