程俊 王銀發(fā) 李永文 初磊

(1.山東省結(jié)核病防治中心 濟南 250013;2.山東省胸科醫(yī)院 濟南 250013)

對涂片陽性肺結(jié)核病人的密切接觸者進行篩查,可以早期發(fā)現(xiàn)病人并給予徹底治療,是結(jié)核病控制的重要措施之一。涂陽肺結(jié)核病人的近期接觸者是結(jié)核病的高危人群。[1]在密切接觸者中至少可以檢出1%～5%的新活動性結(jié)核病人[2]。山東省自2006年才較系統(tǒng)地開展涂陽病人密切接觸者篩查工作,本研究對我省涂陽病人密切接觸者篩查現(xiàn)狀進行評價,并試圖找出影響涂陽病人密切接觸者篩查率的因素,對于提高病人發(fā)現(xiàn)率,有效控制結(jié)核病傳染源具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于山東省結(jié)核病防治中心2008年4月—2008年6月在山東省3縣(區(qū))進行的《涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者篩查現(xiàn)狀評價研究》調(diào)查資料。

1.2 資料收集

1.2.1 抽樣方法 采用整群分層隨機抽樣方法抽取樣本。首先根據(jù)人均GDP水平將山東省所有地級市排序,分成好、中、差3類,采用單純隨機抽樣方法從每類中各抽取1個地級市,抽到的地級市分別為青島市、臨沂市和菏澤市;從3個地級市中分別隨機抽取1個縣,總共3個樣本縣,分別為長清縣、平邑縣和單縣。

1.2.2 調(diào)查對象 對每個樣本縣2008年1～6月登記的所有涂陽病人及其密切接觸者進行問卷調(diào)查;同時對每個樣本縣的1名所長或副所長、1～2名門診醫(yī)生或督導(dǎo)醫(yī)生,共10人進行個人深入訪談。

1.2.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過問卷調(diào)查和定性訪談方式收集資料。調(diào)查員主要由省結(jié)防中心醫(yī)生和3樣本縣結(jié)核病防治所門診醫(yī)生和督導(dǎo)醫(yī)生組成,每樣本縣有1人負責(zé)調(diào)查質(zhì)量的控制和調(diào)查表的審核工作。

1.2.4 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容主要包括：涂陽肺結(jié)核病人的基本信息,包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療保障形式等;涂陽肺結(jié)核病人對結(jié)核病的認知水平調(diào)查;密切接觸者結(jié)核病篩查情況,包括結(jié)核病篩查的機構(gòu)、費用等;密切接觸者基本信息和密切接觸者流行病學(xué)調(diào)查,包括與患者接觸時的防護、住所衛(wèi)生情況等。

1.3 有關(guān)概念的界定

1.3.1 密切接觸者定義 與涂陽肺結(jié)核病人一起居住半年以上的家庭成員或其他人員。

1.3.2 密切接觸者篩查率 指一定期間內(nèi)某省(市、縣)轄區(qū)內(nèi)指定的結(jié)核病防治機構(gòu)對新登記的涂陽肺結(jié)核病人直接接觸的家庭成員進行篩查的百分比。篩查是指對密切接觸者進行PPD試驗、痰涂片鏡檢及胸部X線檢查,PPD試驗及胸部X線檢查方法按照新登記涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查指南進行。通過公式計算得出：即密切接觸者篩查率

1.3.3 結(jié)核病檢出率 指一定期間內(nèi)某縣結(jié)核病防治機構(gòu)接受結(jié)核病篩查的涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者中診斷出活動性肺結(jié)核的百分比。通過公式計算得出：即密切接觸者結(jié)核病檢出率(%)=密切接觸者中診斷出活動性肺結(jié)核病人數(shù)/密切接觸者篩查人數(shù)×100。

1.4 資料分析 將原始數(shù)據(jù)資料進行編碼整理后,全部輸入計算機,用Access建立數(shù)據(jù)庫。在計算機錄入程序中設(shè)定了相應(yīng)的邏輯控制及核查程序,有效地保證了錄入數(shù)據(jù)的質(zhì)量。錄入完成后,進行邏輯統(tǒng)計分析,將異常值進行合理統(tǒng)計處理,最后將數(shù)據(jù)資料運用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共調(diào)查了310例涂陽肺結(jié)核病人,其中男性 221例(占 71.3%),女性 89例(占28.7%);密切接觸者869人,其中家庭密切接觸者783人(占90.1%),非家庭密切接觸者86人(占9.9%);平均每例涂陽患者密切接觸者為2.8人。

2.2 接觸者篩查情況分析

2.2.1 基本情況 共調(diào)查了869名密切接觸者,接受篩查者394人(占45.3%),共檢出活動性肺結(jié)核30例,其中涂陽肺結(jié)核11例,涂陰肺結(jié)核19例。

2.2.2 接觸者接受篩查地點情況分析 394名接受篩查的密切接觸者中,343人(占87.1%)是在縣結(jié)核病防治所接受篩查的,51名(占12.9%)是在其他醫(yī)院或診所篩查的,未選擇在縣結(jié)防所篩查的原因主要是：結(jié)防所路途遠23人(占45.1%),不知道應(yīng)該去結(jié)防所篩查20人(占39.2%),另有8人(占15.7%)因為經(jīng)濟等其他原因未去結(jié)防所。

2.2.3 接觸者篩查花費情況分析 從接受篩查的接觸者的花費情況看,70.5%的接觸者篩查費用在40元以下,其中在20～40元的占45.4%。所有接受篩查的接觸者均進行了PPD、X線、痰的檢查,但費用相差較大,原因主要是接受檢查的地點不同造成的,結(jié)防機構(gòu)對X線、痰的檢查都是免費的,費用較低,在綜合醫(yī)療機構(gòu)檢查的接觸者花費較高。

表1 接觸者篩查花費情況分析

2.2.4 接觸者未接受篩查原因分析 未接受篩查的475名接觸者中,大部分(占84.8%)是因為無癥狀而不接受篩查的,經(jīng)濟困難與缺乏相關(guān)結(jié)核病衛(wèi)生知識也是主要原因。

表2 接觸者未接受篩查原因分析

2.2.5 3縣區(qū)篩查率分析 3縣區(qū)共調(diào)查密切接觸者869名,其中394名接受篩查,篩查率為45.3%,長清、單縣、平邑 3縣區(qū)的篩查率分別為28.9%、53.0%和53.8%,3縣區(qū)篩查率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,單縣和平邑的篩查率明顯高于長清,χ2=46.660,P=0.000,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與長清接觸者多為無癥狀者有關(guān),長清接觸者中無癥狀者占99%,多因素分析結(jié)果顯示是否有癥狀是影響篩查率的主要因素之一。

2.3 肺結(jié)核檢出情況分析

2.3.1 不同地區(qū)間肺結(jié)核檢出情況的比較 長清、單縣、平邑3樣本縣篩查的394名密切接觸者中,共檢出肺結(jié)核 30例,肺結(jié)核檢出率為7.6%,經(jīng) χ2檢驗,3樣本縣肺結(jié)核檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,χ2=5.370,P=0.068。

2.3.2 結(jié)核病人排菌量與檢出率的關(guān)系 采用Spearman等級相關(guān)分析,結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù) rs=0.117,P=0.023＜0.05,可認為檢出率與結(jié)核病人排菌量呈正相關(guān)關(guān)系,檢出率隨結(jié)核病人排菌量增加而增加。

表3 不同排菌量檢出率的比較

2.4 接觸者的健康行為分析

2.4.1 對肺結(jié)核傳染性與傳播途徑的認知 問卷調(diào)查顯示,869名接觸者中759名(占87.3%)認為肺結(jié)核可以傳染,其中691名(占79.5%)接觸者認為肺結(jié)核是通過病人咳出的飛沫傳播的,20.5%的接觸者認為是經(jīng)飲食傳播的,4.9%認為是經(jīng)手傳播的,1.4%認為是經(jīng)血液傳播的。

2.4.2 當(dāng)出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀時采取的措施分析 見表4。

表4 咳嗽咳痰采取的措施

2.5 影響篩查率的多因素分析 接觸者篩查情況多因素分析采用二分類變量logistic回歸法。以接觸者是否篩查作為因變量,以性別、年齡、與患者關(guān)系、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療費用來源、自覺癥狀、肺結(jié)核是否可以傳染等因素作為自變量,分析前,對因變量和自變量分別進行賦值,其中,職業(yè)、文化程度等無序多分類變量先轉(zhuǎn)化為啞變量后再賦值?；貧w分析中采用前向逐步回歸法,具體結(jié)果見表5。表5中列出了進入回歸方程的自變量及其回歸系數(shù)、標準差和P值。由結(jié)果可知,影響接觸者是否篩查的主要因素有2個：(1)接觸者是否有咳嗽或咳痰2周及以上癥狀;(2)接觸者認為肺結(jié)核是否可以傳染。結(jié)果顯示,接觸者有咳嗽或咳痰2周及以上癥狀者,篩查率高;接觸者認為肺結(jié)核可以傳染者,篩查率高。

2.6 接觸者流行病學(xué)調(diào)查分析

2.6.1 與結(jié)核病人接觸時的防護情況 問卷調(diào)查顯示,869名接觸者平時與結(jié)核病人接觸時,每次都戴口罩的僅占 2.0%,從沒有戴過口罩的高達78.5%,大多數(shù)時間戴或有時候戴的分別占2.6%和16.9%。結(jié)核病人咳嗽時沒有回避的接觸者占32.9%,每次都回避的僅占13.5%,大多數(shù)時間回避和有時候回避的分別占29.1%和24.5%。

表5 篩查率logistic多因素分析結(jié)果

2.6.2 接觸者住所環(huán)境情況調(diào)查 分別對接觸者住所通風(fēng)情況、是否潮濕和日照情況進行了問卷調(diào)查,調(diào)查結(jié)果顯示,住所通風(fēng)很好、較好、一般和差的分別占28.0%、34.8%、35.7%和1.6%;住所很潮濕、較潮濕、一般和不潮濕的分別占0.9%、3.1%、52.7%和43.3%;住所日照很好、較好、一般和差的分別占24.4%、36.5%、37.4%和 1.5%。

3 討論

通過接觸者調(diào)查可以及早發(fā)現(xiàn)潛伏結(jié)核感染(LTBI)及活動性結(jié)核病人,并能及時對新發(fā)現(xiàn)的病人和LTBI給予治療,是許多發(fā)達國家預(yù)防和控制結(jié)核病的重要措施[3]。尤其對耐藥結(jié)核病例來說,接觸者篩查是一種早期發(fā)現(xiàn)傳播病例,預(yù)防耐藥菌進一步傳播的經(jīng)濟有效的措施,數(shù)據(jù)表明,耐藥病人的接觸者往往得的是耐藥結(jié)核病[4-5]。

2006年衛(wèi)生部下發(fā)了關(guān)于結(jié)核病防治工作“五率”的文件,開展涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者篩查,是目前我國提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的策略之一。我省自2006年開展這項工作以來,各地按文件要求對涂陽肺結(jié)核密切接觸者進行篩查,并給予免費查痰、免費拍攝X線胸片和交通補助等優(yōu)惠措施。本次調(diào)查顯示,密切接觸者篩查率為45.3%,平均每例涂陽患者密切接觸者為2.8人。但是接受篩查的密切接觸者中,有12.9%的接觸者是在其他醫(yī)院或診所篩查的,而且未在結(jié)防所篩查的原因中有39.2%的是因為不知道應(yīng)該去結(jié)防所篩查;而未接受篩查的接觸者中大部分(占84.8%)是因為無癥狀而不接受篩查的,經(jīng)濟困難與缺乏相關(guān)結(jié)核病衛(wèi)生知識也是主要原因。對接觸者的健康行為分析顯示,仍然有20.5%的接觸者不清楚肺結(jié)核的傳播途徑,當(dāng)自身出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀時,高達56.3%的接觸者僅是按感冒治療或未采取任何措施。因此結(jié)防機構(gòu)還要進一步加強對結(jié)核病人及其密切接觸者的健康教育工作,督促接觸者及時到結(jié)防機構(gòu)接受檢查。

從接觸者流行病學(xué)調(diào)查情況來看,大多數(shù)接觸者在與結(jié)核病人接觸時缺乏防護措施,缺乏基本的防護感染意識,部分接觸者居住場所的通風(fēng)、日照情況較差,因此需要對結(jié)核病人及其密切接觸者加強感染防護的教育和指導(dǎo)。

3縣區(qū)篩查率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但肺結(jié)核檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且檢出率與結(jié)核病人排菌量呈正相關(guān)關(guān)系,檢出率隨結(jié)核病人排菌量增加而增加,說明涂陽病人排菌量越大,密切接觸者的發(fā)病率就越大,這與以往的研究結(jié)果和報道是一致的,涂陽肺結(jié)核病人對密切接觸者的危害程度與病人排菌量大小有密切關(guān)系[6]。

從接受篩查的接觸者的花費分析情況看,70.5%的接觸者篩查費用在40元以下,其中在20～40元的占45.4%,但是仍然有7.4%的接觸者因為經(jīng)濟困難的原因不接受篩查。調(diào)查顯示在結(jié)防機構(gòu)檢查的花費較低。因此各地結(jié)防機構(gòu)應(yīng)該繼續(xù)加大宣傳,讓更多的接觸者到結(jié)防機構(gòu)接受檢查并繼續(xù)加大對涂陽肺結(jié)核密切接觸者篩查的優(yōu)惠減免措施。

提高接觸者篩查率應(yīng)該從加強接觸者健康教育入手,一是要接觸者知道結(jié)核病的傳染性主動就醫(yī),二是要接觸者知道應(yīng)該去當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)進行篩查。

[1]World Health Organization,Global tuberculosis control.WHO Report 2000[M].Geneva,Switzerland：WHO,2000.

[2]Mary RR,Sue E,Zachary T,Kenneth GC.T uberculosis contact investigations[J].Int J T uber Lung Dis,2003,7(12)：5325-5327.

[3]楊本付,劉秀惠.結(jié)核病人“接觸者調(diào)查”研究現(xiàn)狀[J].中國防癆雜志,2007,29(6)：532-535.

[4]T eixeira L,Perkins MD,Johnson JL.Infection and disease among household contacts of patients with multidrug-resistant tuberculosis[J].Int J Tuber Lung Dis,2001,5(4)：321-328.

[5]Kritski AL,Marques MJ,Rabahi MF.T ransmission of tuberculosis to close contacts of patients with multidrug-resistant tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med,1996,153(1)：331-335.

[6]侯雙翼,張險峰,葉建君,肖愛清,彭紅.涂陽肺結(jié)核病人家庭密切接觸者痰涂片陽性檢出情況分析[J].中國防癆雜志,2006,28(2)：71-73.