陳子芳 魏海冬 勞海黎 胡立珍 王松濤 周蕾

(山東省濱州市結(jié)核病防治院 惠民 251700)

肺結(jié)核是慢性傳染病,化療需要多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合用藥,療程長(zhǎng),肺結(jié)核病人經(jīng)常并發(fā)下呼吸道感染。為探討肺結(jié)核病人下呼吸道感染病原菌的分布及其耐藥狀況,以期為臨床制定防治合并感染的有效措施,現(xiàn)對(duì)我院近期住院肺結(jié)核病人痰標(biāo)本微生物檢測(cè)情況,作回顧性分析,報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象 2007年10月至2008年9月我院住院肺結(jié)核病人痰液普通細(xì)菌培養(yǎng)312例,男性195例,女性117例,年齡18～75歲,其中,普通致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性139例(肺結(jié)核病合并下呼吸道感染組),培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)173例。同期,其他疾病患者(腫瘤149例,高血壓28例,腦血管病變 21例,外傷 11例)痰液普通細(xì)菌培養(yǎng)209例,男性 116例,女性93例,年齡45～71歲。其中,普通致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性47例(非肺結(jié)核合并下呼吸道感染組),培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)162例,二組間作對(duì)比分析。

1.2 方法 用無菌瓶留取病人住院72 h后肺深部痰液,立即送檢,連續(xù)2次培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)菌株,即初次接種生長(zhǎng)的菌落,在平板上大于3個(gè)“+”確定為感染菌。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)用MicroScan auto-SCAN4型微生物分析儀,超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)的紙片擴(kuò)散確證法,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(M RS)檢測(cè)按NCCLS的苯唑西林鹽瓊脂篩選法。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)病人進(jìn)行統(tǒng)一表格登記,統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括病人的姓名、年齡、性別、入院時(shí)間、抗結(jié)核藥物使用的時(shí)間等,采用計(jì)算機(jī)軟件SPSS11.0進(jìn)行相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 312例住院肺結(jié)核病人,平均年齡(41.5±33.5)歲,平均住院時(shí)間(17.5±9.6)d,抗結(jié)核藥物平均用藥時(shí)間(36.2±21.9)d,痰標(biāo)本干酪樣34例,膿性67例,黏稠性 121例,米粥樣90例。312例肺結(jié)核病人痰液普通細(xì)菌培養(yǎng),致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性139例,占44.6%,培陰173例,占55.4%。同期非肺結(jié)核患者痰液普通細(xì)菌培養(yǎng)209例,致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性47例,占 22.5%,培陰162例,占77.5%。

2.2 細(xì)菌感染與病程關(guān)系 肺結(jié)核病人經(jīng)抗結(jié)核化療1周后,病人合并下呼吸道感染者明顯增多,為127例,占91.4%(127/139),病人住院時(shí)間、化療時(shí)間與院內(nèi)感染呈正相關(guān)性,非肺結(jié)核合并下呼吸道感染組治療 2周后,合并感染者明顯增多,占63.8%(30/47)(表 1)。

2.3 細(xì)菌感染與基礎(chǔ)疾病關(guān)系 312例住院肺結(jié)核病人中,合并糖尿病32例,其中,合并下呼吸道感染21例,占65.6%(21/32);無合并糖尿病者280例,但合并下呼吸道感染118例,占42.1%(118/280)。二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.41 P＜0.05)。合并COPD 56例,同時(shí)合并下呼吸道感染49例,占87.5%(49/56);無合并COPD 者256例,但合并并下呼吸道感染者90例,占 35.2%(90/256)。二者存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.96 P＜0.01)。合并支氣管擴(kuò)張17例,同時(shí)合并下呼吸道感染11例,占64.7%(11/17);無合并支氣管擴(kuò)張者295例,但合并下呼吸道感染者 128例,占43.4%(128/295)。二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.96 P＞0.05)。

2.4 細(xì)菌感染與病灶性質(zhì)關(guān)系 312例住院肺結(jié)核病人中,有肺空洞45例,同時(shí)合并下呼吸道感染19例,占42.2%(19/45);無肺空洞者267例,但合并下呼吸道感染者120例,占44.9%(120/267)。二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.12 P＞0.05)。病灶位于雙側(cè) 68例,同時(shí)合并下呼吸道感染 39例,占57.4%(39/68);病灶位于右側(cè)136例,同時(shí)合并下呼吸道感染59例,占43.4%(59/136)。二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.54 P＞0.05)。病灶位于左側(cè)108例,同時(shí)合并下呼吸道感染 41例,占 38.0%(41/108)。與病灶位于雙側(cè)者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.33 P＜0.05)。與病灶位于右側(cè)者比較,二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.73 P＞0.05)。

表1 病人合并下呼吸道感染例數(shù)與住院時(shí)間關(guān)系

表2 47株病原菌分布情況

2.5 非肺結(jié)核合并下呼吸道感染組致病菌構(gòu)成非肺結(jié)核合并下呼吸道感染組分離的47株普通致病菌中,革蘭陰性菌28株(59.6%),革蘭陽(yáng)性 16株(34.0%),真菌3株(6.4%)(表2)。

2.6 非肺結(jié)核合并下呼吸道感染組耐藥情況 見表 3、4。

表3 28株革蘭陰性菌耐藥情況(%)

表4 16株革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況(%)

2.7 肺結(jié)核合并下呼吸道感染組致病菌構(gòu)成 肺結(jié)核合并下呼吸道感染組分離的139株普通致病菌中,革蘭陰性菌86株(61.9%),革蘭陽(yáng)性菌32株(23.0%),真菌21株(15.1%),大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBL檢出率分別為66.7%(6/9)、57.9%(11/19),MRSA檢出率為82.4%(14/17),MRS檢出率66.7%(2/3)。普通致病菌分布情況見表5。

2.8 肺結(jié)核合并下呼吸道感染組耐藥情況 革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌耐藥率較高,多為多重耐藥,詳見表 6、7。

表5 139株病原菌分布情況

表6 86株革蘭陰性菌耐藥情況(%)

表7 32株革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況(%)

3 討論

醫(yī)院感染分為內(nèi)源性和外源性感染兩種,內(nèi)源性感染來源于病人自身原有的病菌,又稱為自身感染。外源性感染包括來源于周圍環(huán)境病菌感染,病人之間的交叉感染和醫(yī)源性感染,受傳染源、傳播途徑和易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)的影響。肺結(jié)核病人住院病房環(huán)境病原微生物密度較大,病人長(zhǎng)期使用抗結(jié)核藥物,化療療程長(zhǎng),住院時(shí)間長(zhǎng),病人體質(zhì)衰弱,機(jī)體免疫功能下降[1],其呼吸系統(tǒng)生理功能減退,支氣管黏膜纖毛對(duì)吸入病原體的清除作用及肺巨噬細(xì)胞的吞噬作用減弱[2],肺結(jié)核病人作為易感人群,容易造成外源性感染。同時(shí),病人由于大量廣譜抗生素的使用,造成下呼吸道正常菌群紊亂,使得條件致病菌過旺生長(zhǎng)以及其他致病菌和真菌感染。

肺結(jié)核合并下呼吸道感染組中,革蘭陰性菌86株(61.9%),占主要地位,革蘭陽(yáng)性菌 32株(23.0%),真菌 21株(15.1%),與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道[3-4]結(jié)果相似,肺結(jié)核合并下呼吸道感染者比例(44.6%)高于非肺結(jié)核合并下呼吸道感染組(22.5%),且91.4%結(jié)核病人為抗結(jié)核化療1周后感染,結(jié)核病人合并糖尿病、COPD、支氣管擴(kuò)張以及結(jié)核雙肺病灶者,并下呼吸道感染率較高,感染率依次為65.6%、87.5%、64.7%和57.4%。結(jié)核藥物在治療肺結(jié)核病的過程中,對(duì)呼吸道寄生的正常菌群不可避免地造成微生態(tài)失衡,抗結(jié)核藥物1周左右明顯抑制敏感菌群,而耐藥菌群出現(xiàn)過旺生長(zhǎng),導(dǎo)致機(jī)體呼吸道炎癥。感染細(xì)菌耐藥率較高,多為多重耐藥菌株。ESBL產(chǎn)于革蘭陰性桿菌,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最常見,產(chǎn)ESBL菌患者相對(duì)于非產(chǎn)ESBL菌患者更容易出現(xiàn)多重細(xì)菌感染,多重感染的細(xì)菌之間不僅可以相互協(xié)同,增強(qiáng)致病能力,而且細(xì)菌之間可以通過質(zhì)粒結(jié)合轉(zhuǎn)化等多種形式,獲得其他耐藥基因,形成多種藥物耐藥[5]。

肺結(jié)核合并下呼吸道感染組和非結(jié)核合并下呼吸道感染組感染革蘭陰性菌分別為61.9%、59.6%,感染革蘭陽(yáng)性菌分別為 23.0%、34.0%,真菌為15.1%和6.4%。細(xì)菌耐藥結(jié)果中,肺結(jié)核合并下呼吸道感染組和非結(jié)核合并下呼吸道感染組革蘭陰性菌中,環(huán)丙沙星、加替沙星及左氧氟沙星耐藥結(jié)果相似,且耐藥率較低,革蘭陽(yáng)性菌除新內(nèi)吉、利福平、萬古霉素外,二類細(xì)菌耐藥率,結(jié)核合并下呼吸道感染組明顯高于非結(jié)核合并下呼吸道感染組。

抗結(jié)核聯(lián)合藥物中的抗生素,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有明顯抑制作用,非肺結(jié)核合并下呼吸道感染組病人合并革蘭陽(yáng)性菌感染者占34.0%,合并真菌感染者為6.4%,肺結(jié)核病人合并革蘭陽(yáng)性菌感染者所占比例下降(23.0%),且合并真菌感染者增加(15.1%)。肺結(jié)核病人合并下呼吸道感染可誘發(fā)呼吸衰竭[6],真菌感染可誘發(fā)哮喘等[7],使結(jié)核病死亡率明顯增高。

為此,對(duì)肺結(jié)核病人作合理抗結(jié)核、抗菌治療的同時(shí),要對(duì)病人進(jìn)行有效的醫(yī)院感染的預(yù)防控制,隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群,對(duì)住院環(huán)境按消毒技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)格隔離、消毒及無菌操作,及時(shí)進(jìn)行痰菌藥敏檢測(cè),合理調(diào)整抗生素,防止呼吸道微生態(tài)失衡,以避免或減少病人繼發(fā)下呼吸道感染,支持結(jié)核病順利有效的治療。

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