周燕群

（銅仁華夏醫(yī)院，貴州 銅仁554300）

經(jīng)陰道手術(shù)是一古老手術(shù)方式，1813年德國(guó)醫(yī)生Gottingen Langebeck完成了全世界第一例經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。但由于技術(shù)等原因，曾一度被開腹手術(shù)代替。隨著腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的概念得到大多數(shù)學(xué)者的推崇。經(jīng)陰道手術(shù)不開腹，胃腸干擾少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥少，更符合微創(chuàng)的原則，近10年來許多學(xué)者熱衷于經(jīng)陰道手術(shù)。經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)就是其中的代表。我院2008年1月至2010年2月共行經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)122例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年1月至2010年2月針對(duì)子宮良性病變，對(duì)非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)122例。年齡37~59歲，平均年齡46.5歲。122例中子宮肌瘤67例（其中并肥胖5例，糖尿病2例，高血壓8例，卵巢囊腫15例），子宮腺肌病 22例，功能失調(diào)性子宮出血18例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變2~3級(jí)9例，子宮內(nèi)膜不典型增生6例（其中并發(fā)肥胖2例，高血壓3例，糖尿病3例）。所有病例術(shù)前均宮頸TCT檢查排除宮頸病變，B超提示宮腔異常和（或）合并異常陰道流血者，常規(guī)行宮腔鏡下探查或診斷性刮宮及病檢排除子宮內(nèi)膜惡性病變。有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥。病例選擇：本組病例均為子宮體及宮頸的良性病變。①子宮體積小于12周孕。②雙合診檢查子宮活動(dòng)，與盆腔無粘連。③術(shù)前排除生殖器的惡性病變。④若合并附件包塊，則包塊不能大于6cm。

1.2 方法 術(shù)前按陰式子宮切除術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。麻醉：選用硬腰聯(lián)合麻醉，病人取膀胱截石位，再次消毒宮頸及陰道。于宮頸陰道結(jié)合部注射1/20萬腎上腺素稀釋液形成水墊。環(huán)行切開此處陰道黏膜，分離陰道膀胱及陰道直腸間隙，處理骶主韌帶，雙重縫扎，打開膀胱子宮腹膜及子宮直腸腹膜，處理子宮血管。再次消毒宮頸后，將宮頸送入腹腔，同時(shí)外翻子宮體于陰道口外。處理輸卵管、卵巢固有韌帶及圓韌帶（保留附件者），取出整個(gè)子宮。檢查附件無異常，殘端無出血后予0/2可吸收縫合線將盆底前后腹膜及陰道殘端一次性連續(xù)縫合關(guān)閉盆腔。術(shù)畢陰道填塞凡士林紗條壓迫止血，并保留導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

122例全部經(jīng)陰道完成，無1例膀胱、輸尿管及腸管損傷，無大出血病例。手術(shù)時(shí)間40~80min，平均50min；出血量50~200m L，平均80m L；術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛泵，未用止痛藥。術(shù)后住院時(shí)間3~5d，平均4d，術(shù)后肛門排氣時(shí)間6~18h，平均12h。

3 討論

通過本組病例，筆者以為，非脫垂子宮的經(jīng)陰道子宮全切除，與開腹和腹腔鏡子宮切除相比，是最微創(chuàng)的術(shù)式。具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥低，且不需作腹部切口、體表不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，具有其他術(shù)式無法替代的優(yōu)勢(shì)[1]。在全子宮切除術(shù)式的選擇上首先是經(jīng)陰道手術(shù)，其次才是腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的途徑[2]。其優(yōu)缺點(diǎn)體會(huì)如下：①手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后病率低，手術(shù)實(shí)行腎上腺素稀釋液水分離，利用水壓幫助分離擴(kuò)大陰道黏膜與膀胱直腸之間的組織間隙，可將膀胱下緣上推，減少切開陰道黏膜時(shí)傷及膀胱的危險(xiǎn)；同時(shí)腎上腺素具有收縮局部小血管的作用，減少切開陰道黏膜時(shí)出血。所以手術(shù)出血少，層次清楚；宮骶主韌帶、圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管一并處理，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。在處理陰道粘膜和腹膜時(shí)是將陰道粘膜和腹膜一層縫合不留死腔,減少術(shù)后盆腔血腫產(chǎn)生省略各韌帶殘端相互打結(jié)步驟,節(jié)省手術(shù)時(shí)間。因?yàn)榉敲摯棺訉m,不必重建盆底支持結(jié)構(gòu)[3]。②術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)不開腹，對(duì)盆腔及腸道干擾小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，幾乎無腸粘連病例發(fā)生。本組病例隨訪105例，失訪17例，在所有隨訪病例中，均無腸粘連表現(xiàn)。③手術(shù)同時(shí)也可以探查雙側(cè)附件，本組病例中有15例卵巢囊腫進(jìn)行了處理。對(duì)附件包塊小于6厘米的卵巢囊腫是可以經(jīng)陰道剝除的[4]。④對(duì)有內(nèi)科合并癥的子宮切除患者，選擇該術(shù)式更安全。本組病例合并有糖尿病、高血壓及肥胖者23例，全部經(jīng)陰道完成子宮切除，無一例意外發(fā)生。經(jīng)陰式子宮切除,對(duì)于具有子宮切除指征的婦女,尤其伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者更是一種理想的術(shù)式[5]。⑤盡管經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但經(jīng)陰道手術(shù)視野較開腹手術(shù)小，盆腔器官的鄰近關(guān)系相對(duì)緊密，要安全實(shí)施經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，要求對(duì)盆底的解剖結(jié)構(gòu)要相當(dāng)熟悉，對(duì)該手術(shù)方式適應(yīng)癥的把握要相當(dāng)嚴(yán)格，術(shù)前一定要取得病人術(shù)中可能開腹的承諾，以免醫(yī)療糾紛。

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展較快，選擇安全性高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而醫(yī)療費(fèi)用低的手術(shù)方式，是廣大患者的期望。經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)與腹腔鏡及開腹手術(shù)相比，具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)，且不需要昂貴的設(shè)備投入，具有推廣價(jià)值。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999.1819.

[2]謝慶煌，柳小春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.61.

[3]孟慶芝.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的改進(jìn)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34：1922.

[4]謝慶煌，柳小春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.35

[5]李亞,單年秀,曹國(guó)華.非脫垂子宮陰式切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000，16(2):83.