楊宏 黃俏莉

對(duì)于下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，尤其以粉碎性骨折所致的下肢嚴(yán)重畸形、短縮、開放性損傷、骨缺失，陳舊性骨折，以及骨折術(shù)后內(nèi)固定物斷裂。為了恢復(fù)其解剖X線，維持長(zhǎng)度，早期負(fù)重以用關(guān)節(jié)肌肉的功能恢復(fù)。我們采用交鎖髓內(nèi)釘釘固定技術(shù)，同時(shí)取自體髂骨植骨。對(duì)于骨折術(shù)后斷裂內(nèi)固定物者，先取出相應(yīng)的內(nèi)固定物，并咬除骨折端的硬化骨，打通髓腔。股骨干骨折，切口入路采用股骨轉(zhuǎn)子間部切口，于梨狀窩處打孔置釘。脛骨骨折為脛骨結(jié)節(jié)上斜坡打孔置釘。整復(fù)骨折固定后以交鎖釘固定。于粉碎性骨折、骨缺失，陳舊性骨折端部位，取患側(cè)自體髂骨植骨。本文中患者經(jīng)治療后均得到較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料

1.1 一般資料 本文資料根據(jù)我院在2002年3月至2008年3月收治的下肢長(zhǎng)管骨干復(fù)雜骨折患者32例，男19例，女13例，最小年齡17～58歲，平均(37.5±1.5)歲。骨折類型按照國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO/ASIF)分類II型13例，III型11例，IV型8例，骨折原因:交通事故26例，高出墜落5例，重物壓傷1例，本組患者均無糖尿病、心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，身體狀況良好，年齡、性別經(jīng)方差檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 材料 采用江蘇武進(jìn)三廠出產(chǎn)的帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)，捆綁帶采用的是Prus捆綁帶。

1.3 方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，選用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻。股骨骨折以健側(cè)臥約45°，從大粗隆頂點(diǎn)向上作60～80 mm縱形切口在梨狀窩露出正中位置緊貼大粗隆梨狀窩，用弧形錐鉆孔。以骨折斷端為中心采用小切口切開外側(cè)皮膚，進(jìn)入骨折兩端暴露5～8 cm，暴露骨折和骨缺損。根據(jù)骨折的不同類型選用導(dǎo)針，導(dǎo)針過骨折線時(shí)必須用X線透視確認(rèn)導(dǎo)針已至骨折遠(yuǎn)端的髓腔內(nèi)，將導(dǎo)針?biāo)偷较リP(guān)節(jié)面上10 mm處，近端須用13.5 mm錐形擴(kuò)髓器擴(kuò)至70 mm深處，軟管擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后的直徑須大于預(yù)置入髓內(nèi)釘直徑1.0～1.5 mm，測(cè)量髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，裝配髓內(nèi)釘與工具，握持住近端瞄準(zhǔn)器，防止旋轉(zhuǎn)，順著導(dǎo)針用滑錘或錘慢慢擊打錘擊連接器擊入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘過骨折端后即將導(dǎo)針拔出，繼續(xù)擊入髓內(nèi)釘，直至髓內(nèi)釘近端與大粗隆頂點(diǎn)齊平。定位點(diǎn)選擇不能在暴力拉伸、偏移定位桿的情況下進(jìn)行。把定位桿套針完全與髓內(nèi)釘定位點(diǎn)吻合。用徒手尖錐法先鎖遠(yuǎn)端鎖孔，后鎖近端鎖孔。2枚長(zhǎng)螺釘穿過兩側(cè)植骨塊和骨折斷端固定之。脛骨骨折以患者取仰臥位，患肢保持屈髖、屈膝位。沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣做50～60 cm長(zhǎng)的切口，向外牽開髕韌帶，在脛骨結(jié)節(jié)上方10～20 mm用弧形錐向下鉆孔進(jìn)入髓腔，根據(jù)骨折的不同類型，可選用導(dǎo)針，導(dǎo)針過骨折線時(shí)必須用X線透視確認(rèn)導(dǎo)針已至骨折遠(yuǎn)端的髓腔內(nèi)，將導(dǎo)針?biāo)偷锦钻P(guān)節(jié)面上10 mm處，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后的直徑須大于將置入髓內(nèi)釘直徑1.0～1.5 mm，測(cè)量髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，裝配髓內(nèi)釘與工具，沿導(dǎo)針用滑錘或錘慢慢擊打錘擊連接器擊入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘過骨折端后即將導(dǎo)針拔出，繼續(xù)擊入髓內(nèi)釘，直至髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端達(dá)到踝關(guān)節(jié)面上10～15 mm，遠(yuǎn)端交鎖2枚螺栓，近端交鎖2枚螺栓。絕大多數(shù)的骨折是在靜態(tài)固定下愈合，動(dòng)態(tài)固定只適合于骨折位置特別高或低的患者，所以絕大多數(shù)患者宜用靜態(tài)固定，且遠(yuǎn)端必須交鎖二枚螺栓。于粉碎性骨折、骨缺失，陳舊性骨折端部位，取患側(cè)自體髂骨植骨。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素3 d，開放骨折視情況而定。疼痛消失后即用 CPM作功能鍛煉。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Kolmenrt股骨遠(yuǎn)端功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］。優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于等于120°，無疼痛與畸形，下肢縮短小于1 cm;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于90°，無或偶爾有疼痛，下肢縮短小于2 cm;一般:膝關(guān)節(jié)伸小于10°，屈大于60°，有經(jīng)常輕度疼痛，畸形大于10°，下肢縮短小于3 cm;差:膝關(guān)節(jié)伸大于10°，屈小于60°，持續(xù)性較嚴(yán)重疼痛，畸形大于10°，下肢縮短大于3 cm。

2 結(jié)果

本組32例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月。采用Kolmenrt股骨遠(yuǎn)端功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組屬優(yōu)18例，良11例，可3例，差0例，優(yōu)良率為90.62%。其中出現(xiàn)骨折遲緩愈合1例(均為粉碎性骨折開放復(fù)位，經(jīng)加強(qiáng)負(fù)重功能鍛煉及局部物理治療后，骨折得到完全愈合)，骨折端軟組織淺感染1例(均為Ⅱ度開放性骨折)，無骨不連、骨折感染、畸形、斷釘?shù)取?/p>

3 討論

髓內(nèi)釘?shù)男吞?hào)根據(jù)患者股骨或脛骨髓腔大小及股骨或脛骨粉碎程度而定。術(shù)前同時(shí)備用長(zhǎng)或短l5 mm的釘，根據(jù)術(shù)中的情況，選擇最佳長(zhǎng)度的釘。值得注意的是因髓內(nèi)釘疲勞失敗而致的并發(fā)癥雖然少見，但總占一定比例。因此，建議采用適合患者的最大型號(hào)髓內(nèi)釘。術(shù)前無損傷側(cè)股骨或脛骨X線片可用于估計(jì)合適的髓內(nèi)釘直徑，預(yù)測(cè)必要時(shí)所需髓腔的擴(kuò)大最以及嚴(yán)重粉碎性骨折的最終髓內(nèi)釘長(zhǎng)度。在髓內(nèi)釘閉合順利插入前必須通過牽引達(dá)到正常長(zhǎng)度(急性病例除外)。髓內(nèi)釘長(zhǎng)度必須使近端與股骨大粗隆頂端平齊，遠(yuǎn)端位于髕骨上緣和股骨遠(yuǎn)端骨骺線之內(nèi);脛骨髓內(nèi)釘長(zhǎng)度必須使近端脛骨平臺(tái)下，遠(yuǎn)端達(dá)到踝關(guān)節(jié)面上10～15 mm。許多年以來，治療骨不連最常用的方法就是植骨，已有大量的手術(shù)方法。骨的來源很多，有自體骨、異體骨、人工合成骨替代物等。單純植骨，或者植骨加上內(nèi)固定可幫助刺激新骨形成。本組研究中采用交鎖髓內(nèi)釘固定同時(shí)取自體髂骨植骨治療方法治療下肢長(zhǎng)骨骨折效果顯著。

交鎖股骨髓內(nèi)釘直徑一般分別為9、10、11、12 mm四種，其近端7 cm直徑加大至13 mm，釘子的長(zhǎng)度可以為32～42 cm。釘子的前后弧度適應(yīng)股骨髓腔自然形態(tài)，便于插入。交鎖脛骨髓內(nèi)釘直徑一般分別為8、9、10、11 mm四種，釘子的長(zhǎng)度可以為28～36 cm。由于有了較為完善合理的遠(yuǎn)、近端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，加上遠(yuǎn)端獨(dú)特的定位平臺(tái)設(shè)計(jì)，一般情況下，只要操作得當(dāng)，遠(yuǎn)、近端瞄準(zhǔn)均可避免使用X線。

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