高麗香 朱 鴻

1.淮南東方醫(yī)院集團(tuán)望機(jī)醫(yī)院；2.淮南東方醫(yī)院集團(tuán)合福醫(yī)院，安徽 淮南 232047

老年患者有不同程度的骨質(zhì)疏松，隨著我國(guó)人口老齡化，股骨頸骨折發(fā)生率越來(lái)越高。老年患者常并發(fā)高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等內(nèi)科基礎(chǔ)病。我院自2004年2月至2009年12月對(duì)101例老年股骨頸骨折進(jìn)行了手術(shù)治療?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組101例病人。男45例，女56例，年齡60～87歲，平均73.4歲，入院至手術(shù)時(shí)間平均為6.5天，住院時(shí)間17～36天。骨折類(lèi)型按Garden分型：GardenⅠ型2例、GardenⅡ型20例、Ⅲ型55例、Ⅳ型24例，其中陳舊性骨折5例。101例患者中有91例并存內(nèi)科基礎(chǔ)病，合并兩種以上內(nèi)科基礎(chǔ)病者占62例，101例中行全髖置換術(shù)者6例，行股骨頭置換術(shù)者89例，行加壓螺絲釘內(nèi)固定者7例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者入院后護(hù)士即應(yīng)及時(shí)與病人交流進(jìn)行心理分析，了解患者性格特點(diǎn)，心理狀態(tài)，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹手術(shù)的目的、方法。消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，使患者以較為積極的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練 術(shù)前訓(xùn)練是減少患者圍手術(shù)期并發(fā)病癥及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。入院后患者需臥床。部分患者因體位關(guān)系不習(xí)慣在床上大小便，應(yīng)鼓勵(lì)患者練習(xí)在床上大小便，并做深呼吸以增加肺活量。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化情況，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。注意患者意識(shí)狀態(tài)及患肢血運(yùn)情況，注意切口引流管情況，保持引流管通暢，并紀(jì)錄引流量，保持切口外敷料清潔干燥，有浸濕時(shí)及時(shí)更換。術(shù)后麻醉作用消失后，切口會(huì)出現(xiàn)疼痛，切口疼痛在術(shù)后最初24h內(nèi)最劇烈[1]，48～72h后疼痛明顯減輕，而鎮(zhèn)痛關(guān)健在術(shù)后36h內(nèi)［2］，本組患者術(shù)后予肌注或口服止痛藥后疼痛均有不同程度緩解。

2.2.2 患者體位 術(shù)后患者平車(chē)推入病房過(guò)程中，予平臥，兩腿之間放置一體位墊使下肢保持外展中立位。將患者抬上病床時(shí)需4人協(xié)作平托患者使患髖與患肢全部托起。術(shù)后需去枕平臥6h，患肢抬高15°左右以利于血液循環(huán)，患肢予皮牽引外展位制動(dòng)或穿“丁”字鞋制動(dòng)，保持患肢外展30°中立位，兩腿之間放一墊忱。術(shù)后48h后可適當(dāng)抬高床頭使患者半臥位，翻身時(shí)患肢不可內(nèi)收，避免兩腿交叉以防止行全髖置換術(shù)及股骨頭置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)脫位。

2.2.3 防止并發(fā)癥發(fā)生 股骨頸骨折患者有10%～15%出現(xiàn)原生幾乎無(wú)法控制的并發(fā)癥：①預(yù)防切口感染。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫及切口滲血、引流管引流液情況，注意觀察切口局部皮膚顏色情況，術(shù)后3～4天切口疼痛加重并伴有體溫升高提示有切口感染可能應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理。本組病人切口均一期愈合。②預(yù)防肺部及沁尿感染。老年患者氣管支氣管出現(xiàn)生理性衰老，肺活量下降，呼吸道排痰能力差，并且部分患者術(shù)前有肺部疾病，故圍手術(shù)期易出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后應(yīng)觀察患者呼吸有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱情況，鼓勵(lì)患者自主咳嗽、咳痰，必要時(shí)2～3h予翻身拍背。本組患者有4例發(fā)生肺部感染經(jīng)積極抗炎治療出院前得到良好控制。術(shù)后鼓勵(lì)患者的飲水盡量自行排尿，有尿潴留者則予保留導(dǎo)尿。本組病人僅有一例女性患者出現(xiàn)泌尿系感染經(jīng)抗炎治療后痊愈。③預(yù)防褥瘡。術(shù)后經(jīng)常翻身定時(shí)按壓骶尾部、足跟部等受壓部位，防止發(fā)生褥瘡。本組僅有一例患者發(fā)生輕度褥瘡。④預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。骨折患者DVT發(fā)生率很高，骨盆61%，脛骨77%，股骨達(dá)80%［3］而DVT患者中無(wú)癥狀者占56%[4]。DVT重點(diǎn)在于預(yù)防。我院采取圍手術(shù)期進(jìn)行低分子肝素應(yīng)用為主的預(yù)防措施，術(shù)后指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌，腓腸肌等長(zhǎng)收縮以促進(jìn)靜脈血回流，術(shù)后抬高患肢，早期使用CPM功能練習(xí)及空氣波理療。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)患肢明顯腫脹者應(yīng)早行彩超或血管造影以盡早發(fā)現(xiàn)DVT，一旦確診及時(shí)應(yīng)用低分子肝素并酌情考慮介入治療，本組病人有10例臨床癥狀明顯的DVT患者，其中8例經(jīng)相關(guān)藥物治療患肢腫脹漸消退，2例通過(guò)介入治療而治愈。

2.2.4 功能練習(xí) 本組患者在護(hù)士指導(dǎo)下術(shù)后24h開(kāi)始做股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，行主動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)伸、跖屈練習(xí)，術(shù)后2天抬高床頭半臥位。行全髖置換及股骨頭置換病人術(shù)后2周開(kāi)始扶雙拐下地患肢不負(fù)重行走，術(shù)后4周患肢部分負(fù)重行走，6周后扶單拐行走。半年內(nèi)不坐低板凳，不盤(pán)腿而坐，不交叉雙腿。行加壓螺絲釘固定患者，術(shù)后2周可在床上坐起，6周后扶雙拐下地患肢不負(fù)重行走，定期復(fù)查X線片，待骨折愈合后可棄拐負(fù)重行走。

3 結(jié)果

本組患者全部安全出院，切口一期愈合，85例平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期，10例出現(xiàn)有明顯病狀的DVT，4例出現(xiàn)肺感染，1例出現(xiàn)輕度褥瘡，1例出現(xiàn)尿系感染。

4 討論

老年股骨頸骨折患者圍手術(shù)期易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，根據(jù)老年患者心理及生理特點(diǎn)有針對(duì)性地采取一系列護(hù)理措施是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效的重要保障。

[1] 吳在德，鄭樹(shù).外科學(xué)[J].人民衛(wèi)生出版社，2001（8）：158.

[2] 柴翠萍，王蘭芝，賀彬.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期多元化鎮(zhèn)痛方案[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，36.

[3] 顏斌，李明全.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成原因分析與防治[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（9）：749.

[4] 顧海倫，段景柱，王歡.髖臼骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的因素分析，2007，22（6）：464.