剖宮產(chǎn)的手術(shù)適應(yīng)證臨床分析

田海波

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種常見的產(chǎn)科手術(shù)之一,目前絕大多數(shù)醫(yī)院采取新式剖宮產(chǎn)(Joei-Cohen的開腹方法),該手術(shù)方法具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快,得到醫(yī)患雙方的廣泛認(rèn)可。剖宮產(chǎn)率的升高,在一定范圍內(nèi)降低孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率,但并未使母嬰病死率降低,反而會(huì)帶來母嬰健康的負(fù)面影響。

1 頭盆不稱

頭盆不稱包括絕對(duì)性骨盆狹窄和相對(duì)性頭盆不稱。絕對(duì)性骨盆狹窄分為:骨盆入口平面或中骨盆平面或出口平面絕對(duì)性狹窄和均小骨盆。中骨盆平面絕對(duì)性狹窄和均小骨盆可以試產(chǎn),但極易導(dǎo)致持續(xù)性枕(橫)后位、胎兒窘迫、活躍期停滯(或延長(zhǎng))等并發(fā)癥;骨盆入口平面與出口平面絕對(duì)性狹窄不能試產(chǎn),以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。因此,絕對(duì)性骨盆狹窄作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是適宜的[1]。相對(duì)性頭盆不稱有兩種情況:①胎頭大小在正常范圍而母親骨盆存在輕度狹窄;②胎頭徑線超出正常值而母親骨盆正常。不論何種情況,相對(duì)性頭盆不稱是胎頭與骨產(chǎn)道在分娩中出現(xiàn)不相適應(yīng),是充分試產(chǎn)失敗的結(jié)果。試產(chǎn)失敗原則:在產(chǎn)力良好狀態(tài)下,試產(chǎn) 6～8 h產(chǎn)程無進(jìn)展,伴或不伴活躍期停滯(或延長(zhǎng))、胎頭下降遲緩(或停滯)等。試產(chǎn)失敗診以相對(duì)性頭盆不稱以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是必然的選擇。

2 胎兒異常

臀位是產(chǎn)科常見的胎位異常,約占足月分娩的 3%～4%,由于臀位經(jīng)陰分娩極易并發(fā)胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、后出頭困難致圍產(chǎn)兒死亡率升高,所以,臀位以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是國(guó)內(nèi)外的共識(shí)[2]。巨大兒占剖宮產(chǎn)總數(shù)的 5.06%,由于巨大兒經(jīng)陰分娩極易致新生兒產(chǎn)傷(以肩難產(chǎn)最多見)和母體軟產(chǎn)道破裂以及明顯的頭盆不稱,因此,巨大兒選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是明智的。持續(xù)性枕橫(后)位是充分試產(chǎn)后做出的明確診斷,作為剖宮產(chǎn)的指征亦是明確的。珍貴兒在婦產(chǎn)科學(xué)中找不到明確的定義,產(chǎn)科實(shí)踐中珍貴兒系指經(jīng)多方診治的不孕不育患者所懷孕的胎兒,取其胎兒十分珍貴之意。因此,珍貴兒作為剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征是缺乏有效依據(jù)的,但是,這一現(xiàn)象確實(shí)存在于產(chǎn)科臨床。

3 臍帶因素

臍帶顯露、臍帶脫垂是危及胎兒最嚴(yán)重的急癥,尤以后者為重,爭(zhēng)分奪秒以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是十分正確的。臍帶過短經(jīng)陰分娩易致胎窘、二程延長(zhǎng)等,以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是適宜的。臍帶繞頸 2或 3周和臍帶繞肢可致臍帶相對(duì)過短,從胎兒安全考慮,不經(jīng)試產(chǎn)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是可行的。有過剖宮產(chǎn)史的足月分娩一般以瘢痕子宮為由行剖宮產(chǎn)術(shù),是從防止出現(xiàn)子宮破裂方面考慮的,因此,這一選擇是合適的。羊水過少嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒的預(yù)后,若羊水量少于 50m l,胎窘發(fā)生率達(dá) 50%以上,圍產(chǎn)兒死亡率可達(dá) 88%,是正常妊娠圍產(chǎn)兒的 13～47倍。由此可見,羊水過少選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是正確的。但是,羊水過多選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是缺乏有效依據(jù)的。

4 胎兒窘迫

本病是目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)中首位原因,也是圍生病率、圍生死亡率的主要原因。因此,在經(jīng)陰助娩不能盡快結(jié)束分娩的情況下,以剖宮產(chǎn)術(shù)盡快使胎兒脫離缺氧窒息環(huán)境是正確有效的。

5 妊娠并發(fā)癥

妊高癥是指妊娠期發(fā)生的高血壓和孕前已有的高血壓兩種情況,國(guó)內(nèi)發(fā)生率 9.4%,該病嚴(yán)重影響母嬰健康,是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率的主要原因。妊高癥達(dá)足月妊娠,在病情嚴(yán)重,短期不能經(jīng)陰分娩時(shí),選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠是適宜的。胎盤的植入、前置、早剝,是妊娠晚期出血的常見危急并發(fā)癥,一旦確診,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。合并的子宮肌瘤為了防止出現(xiàn)梗阻性難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、卵巢腫瘤破裂等并發(fā)癥,選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠是正確的。合并巴氏腺膿腫選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠,是從防止出現(xiàn)產(chǎn)褥感染和新生兒感染方面考慮,處理是適宜的。

6 社會(huì)因素

這一手術(shù)指征出現(xiàn)并呈逐漸上升趨勢(shì)的原因有:①由于剖宮產(chǎn)技術(shù)日臻完善及麻醉、輸血、抗感染等手段的有力支持,加之經(jīng)陰分娩動(dòng)態(tài)過程的風(fēng)險(xiǎn)性,使患方對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)生一種其安全性高于陰道分娩的錯(cuò)覺;②由于某些產(chǎn)科疾病表現(xiàn)的隱匿性,有些以社會(huì)因素做的剖宮產(chǎn),可能在術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)真正的手術(shù)指征,由此可影響醫(yī)生的判斷力;③隨著醫(yī)療事故醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任、醫(yī)療秩序的無保障性、醫(yī)患糾紛上升趨勢(shì)等,使產(chǎn)科醫(yī)生趨利避害,放寬剖宮產(chǎn)指征,以求自保;④孕產(chǎn)婦懼怕分娩疼痛、對(duì)陰道分娩無信心由此可產(chǎn)生精神心理因素而致的剖宮產(chǎn)術(shù);⑤迷信思想作祟,要求選擇“吉日吉時(shí)”行剖宮產(chǎn)。

7 小結(jié)

隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下,產(chǎn)婦所要承受的麻醉意外、大出血、感染、損傷、羊水栓塞等風(fēng)險(xiǎn)大大增加。此外,部宮產(chǎn)后再次妊娠行人工流產(chǎn)時(shí)子宮損傷及足月妊娠時(shí)子宮破裂的危險(xiǎn)高于無剖宮產(chǎn)史者;剖宮產(chǎn)術(shù)后再次婦科手術(shù)時(shí),因?yàn)樵惺中g(shù)瘢痕存在,盆腹腔粘連形成,術(shù)中操作難度增加,手術(shù)并發(fā)癥增加,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。

總之,剖宮產(chǎn)的原因是多方面的。廣泛開展孕期教育,提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦的熱情服務(wù)和耐心講解,樹立產(chǎn)婦對(duì)自然生產(chǎn)的自信心;提高產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)水平、規(guī)范術(shù)前診斷,提高產(chǎn)科質(zhì)量;嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,排除社會(huì)因素的干擾,正確掌握剖宮產(chǎn)指征。合理降低剖宮產(chǎn)率是全體醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)的共同責(zé)任。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué),第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,822,393-398.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué),第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,135,143.