陳珊瑩,吳彼得,連學(xué)堅(jiān),陳文騰,周雪麗,黃春鴻,柳嵐嵐,張秀安,陳春明,何來明

1982年世界衛(wèi)生組織將具有發(fā)熱、出血和腎臟損害為特征的病毒性疾病統(tǒng)稱為腎綜合征出血熱 (HFRS)[1]。本病是由布尼亞病毒科漢坦病毒 (HV)引起的,以全身毛細(xì)血管廣泛損傷為病理基礎(chǔ)的自然疫源性疾病。實(shí)際工作中 HFRS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,多不具特異性,早期診斷困難。現(xiàn)將福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 3年來對(duì) 15例腎綜合征出血熱的診治體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月—2009年 8月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院住院的 HFRS患者共 15例,其中男 12例,女 3例,年齡 17～69歲,平均 42歲。15例患者中 11例為農(nóng)民。14例患者分布在漳州的 7個(gè)縣區(qū),1例患者在廣東務(wù)工時(shí)發(fā)病,為輸入性病例。所有的患者抽血后送福建省或漳州市疾病預(yù)防控制中心查血清學(xué)特異性抗體確診,符合 1996年衛(wèi)生部制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法 對(duì) 15例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)HFRS的臨床特征及診治方法。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和體征 15例患者均有不同程度發(fā)熱 (其中 8例為高熱),3例患者有 “三紅”、“三痛”的臨床表現(xiàn)。15例患者均有急性腎衰竭,10例患者出現(xiàn)尿量減少,其中 3例患者出現(xiàn)無尿。5例患者有不同程度的頭痛或腰痛。12例患者有消化道癥狀,表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐。3例患者有休克,血壓 90～70/50～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。3例患者有皮膚黏膜出血,1例患者有消化道出血。僅 3例患者有典型的五期表現(xiàn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):白細(xì)胞 (7.1～37.9) ×109/L,中性粒細(xì)胞 37.6%～76.5%,淋巴細(xì)胞 6.9%～33.6%,其中12例患者白細(xì)胞增高。血小板計(jì)數(shù) (12～191)×109/L,11例患者血小板減少。14例患者尿常規(guī)異常:5例患者有血尿、蛋白尿;6例患者有單純蛋白尿;1例患者蛋白尿伴肉眼血尿,尿蛋白 1+～3+,24 h尿蛋白定量 0.13～2.10 g;2例患者分別表現(xiàn)鏡下血尿和肉眼血尿。患者血清肌酐 (Scr)水平均增高,為 168～1 073μmol/L。14例患者有肝功能異常,ALT增高為 47～809 U/L,其中 2例膽紅素輕度增高。2例患者肌酸激酶同工酶 (CK-MB)增高為 48～56 U/L。8例患者彩色超聲提示腎臟增大。1例患者血小板計(jì)數(shù)降至 11×109/L,骨髓穿刺檢查提示巨核細(xì)胞成熟障礙。

2.3 入院前的診療經(jīng)過 患者發(fā)病后 5～24 d到我院就診,所有患者入我院前在外院或當(dāng)?shù)卦\所就診,其中 14例誤診,1例患者于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院疑診。4例患者應(yīng)用氨基糖苷類抗生素(丁胺卡那霉素、慶大霉素)抗感染治療,6例患者應(yīng)用其他抗菌藥物 (頭孢霉素、氯霉素、喹諾酮類藥物)治療。4例患者應(yīng)用中草藥治療,1例患者口服酚氨咖敏片 (撲感敏)治療,2例患者應(yīng)用地塞米松治療。

2.4 合并癥 1例患者為中期妊娠,1例患者合并糖尿病,1例患者合并肺炎,1例患者合并膿毒血癥 (溶血葡萄球菌感染)。

2.5 治療

2.5.1 抗病毒治療 因?yàn)榛颊呷朐壕驮\時(shí)發(fā)病時(shí)間均超過 5 d,未予抗病毒治療。

2.5.2 一般治療 囑患者臥床休息,嚴(yán)重血小板減少以及少尿、無尿患者均需絕對(duì)臥床休息。給予高熱量、高維生素半流質(zhì)飲食及對(duì)癥支持治療。肝功能受損的患者給予保肝藥物治療。

2.5.3 糖皮質(zhì)激素 2例患者在外院應(yīng)用地塞米松治療,1例患者入院后應(yīng)用甲潑尼龍40 mg靜脈滴注 2 d。

2.5.4 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡 低血壓休克的患者盡早、盡快、適量補(bǔ)充足夠的血容量,晶體和膠體結(jié)合。補(bǔ)液過程中監(jiān)測(cè)患者的生命體征、尿量,觀察外周循環(huán)的灌注情況。少尿期的患者需控制入液量。及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿失衡,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者行血液凈化治療。

2.5.5 血液凈化治療 6例患者接受血液凈化治療 2～13次。其中 1例患者行連續(xù)靜脈 -靜脈血液濾過 (CVVH)治療后病情好轉(zhuǎn)改行血液透析濾過治療。其余患者均行血液透析治療。

2.5.6 出血并發(fā)癥的防治 囑血小板減少患者臥床休息。危重患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑防治消化道出血。高危出血患者血液凈化治療時(shí)避免使用抗凝劑。

2.5.7 合并癥的處理 2例合并細(xì)菌感染的患者經(jīng)過抗感染治療后均控制感染。1例妊娠患者經(jīng)過產(chǎn)科會(huì)診后無需特殊處理繼續(xù)隨診,未出現(xiàn)產(chǎn)科異常。1例糖尿病患者入院后應(yīng)用胰島素控制血糖。

2.5.8 結(jié)果 14例患者痊愈出院,1例重癥患者出院時(shí)脫離透析治療,血清肌酐 369μmol/L,患者拒絕腎活檢,出院后失訪。

3 討論

HFRS是一類自然疫源性疾病,我國(guó)是世界上受 HFRS危害最為嚴(yán)重的國(guó)家[3]。HFRS的早期診斷是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。但是本組 15例患者中僅 1例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)疑診 HFRS,其余患者在外院均誤診,無 1例在發(fā)病 4 d內(nèi)確診。誤診的原因:(1)HFRS的起病形式不一,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,給診斷帶來一定的困難。(2)有典型的臨床表現(xiàn)者不多,本組中僅 3例患者有 “三紅”、 “三痛”的臨床表現(xiàn)。(3)發(fā)熱、出血、腎衰竭并不是 HFRS所獨(dú)有的,特異性不強(qiáng)[4],早期容易誤診。(4)漳州地處閩南地區(qū),HFRS的發(fā)病率低,臨床醫(yī)生對(duì) HFRS認(rèn)識(shí)不足。 (5)本組中有 14例患者有院外用藥史,其中包括使用腎毒性的氨基糖苷類藥物,部分患者就診我院時(shí)發(fā)熱期已過,極易誤診為藥物導(dǎo)致的急性腎衰竭。

3.1 HFRS的診斷 目前根據(jù)衛(wèi)生部的診斷標(biāo)準(zhǔn),其確診有賴于血清學(xué)特異性抗體或病原學(xué)診斷,基層醫(yī)院無條件確診。Stettergrend等根據(jù)臨床表現(xiàn),建立了一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下6條中的 4條以上,診斷即可成立,其敏感度高達(dá) 97%,特異度為 93%。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)急性起病;(2)發(fā)熱;(3)腹痛、腰痛和 (或)頭痛;(4)血清肌酐升高;(5)蛋白尿和 (或)血尿;(6)少尿[5]。該診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)便易行,有助于避免誤診和漏診。本組中15例患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

HFRS的臨床表現(xiàn)雖然復(fù)雜,但并非無規(guī)律可循。HFRS患者的臨床經(jīng)過相差甚大,但均有腎臟損傷,輕者僅有一過性蛋白尿、血清肌酐升高而無少尿,50%～60%的患者可出現(xiàn)急性腎衰竭。任何發(fā)熱并伴有急性腎衰竭的患者,均應(yīng)注意排除本病,尤其合并肝功能異常和血小板下降者[6]。此外在 HFRS的病程發(fā)展中,熱退病重是其重要的特征,這可與其他感染性疾病相鑒別。

3.2 HFRS的治療 HFRS要采取綜合性治療。首先應(yīng)抓好“三早一就”(即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近治療)。早期以抗病毒治療為主,一般起病 5 d內(nèi)抗病毒治療有效。中晚期應(yīng)針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療。針對(duì)各期的病理生理改變,采取預(yù)防性治療和防治并發(fā)癥的治療。對(duì)重癥患者要抓緊抗休克、預(yù)防出血及腎衰竭的治療。特別注意液體管理。此外,南京軍區(qū)總醫(yī)院通過隨機(jī)單盲對(duì)照研究證實(shí):冬蟲夏草對(duì) HFRS急性腎損害具有良好的療效,可以縮短重型患者的少尿期,降低少尿期病死率和透析的需要率,加快重型和中型患者腎功能的恢復(fù)[7]。

對(duì)于少尿、高分解的急性腎衰竭患者應(yīng)盡早行血液凈化治療。低血壓休克給血液凈化治療帶來了一定的困難,筆者的經(jīng)驗(yàn)是可以開展血液凈化治療的醫(yī)療單位,對(duì) HFRS患者應(yīng)該適當(dāng)增加補(bǔ)液量,適量補(bǔ)充膠體液,避免容量不足。積極補(bǔ)充容量后如患者血壓仍低,給予血管活性藥物 (多巴胺)。無尿患者可以每日行血液透析治療,及時(shí)清除患者體內(nèi)多余的水分,避免劇烈的內(nèi)環(huán)境改變,并為營(yíng)養(yǎng)支持治療創(chuàng)造條件。與間歇性血液透析相比,連續(xù)性血液凈化治療 (CBP)可避免血透時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定加重心血管負(fù)擔(dān),避免體內(nèi)血容量變化過大或反復(fù)低血壓加重腎小管的壞死或抑制腎小管細(xì)胞修復(fù)[6];能避免失衡綜合征,能持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽平衡,對(duì)大、中分子的毒素清除療效好,尤其是清除炎癥因子。適用于重癥患者或多臟器功能不全綜合征 (MODS)患者,本組有1例重癥患者采用 CVVH治療,病情好轉(zhuǎn)后改為每日透析治療。

HFRS出血的機(jī)制復(fù)雜,包括毛細(xì)血管通透性增加、血小板數(shù)量減少和功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等,應(yīng)針對(duì)不同病因進(jìn)行治療[6]。HFRS經(jīng)及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熀?大多數(shù)患者能夠恢復(fù),很少出現(xiàn)慢性腎功能不全。嚴(yán)重腎損害是導(dǎo)致 HFRS患者死亡的主要原因。

2004—2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明同樣地處閩南的泉州安溪的疫情上升較為迅速,而泉州地區(qū)曾經(jīng)在 1986—2000年發(fā)生過 HFRS流行,發(fā)病382例,死亡率為 8.61%,因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)閩南 HFRS疫情的監(jiān)測(cè)。閩南地區(qū)的臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì) HFRS的警惕性。

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