蘇少慧,鄭吉敏
毛霉菌是在自然界廣泛存在的條件致病菌,多發(fā)生在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。與其他真菌病多呈慢性經(jīng)過(guò)不同,毛霉菌感染常表現(xiàn)為急性、進(jìn)展性病程,短期內(nèi)廣泛播散,導(dǎo)致患者迅速死亡,是少見(jiàn)而嚴(yán)重的致命性真菌感染,又被稱作爆發(fā)性、侵襲性、致死性真菌感染。因毛霉菌病在及時(shí)診斷、預(yù)防和治療上非常困難,病死率又非常高,故將我院收治的1例肝硬化并發(fā)鼻眶腦毛霉菌病 (rhino orbito cerebral mucormycosis,ROCM)報(bào)道如下,并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),對(duì)本病的臨床表現(xiàn)及診治進(jìn)行分析。
患者,男,39歲,慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化病史半年,糖尿病 1個(gè)月。1個(gè)月前,因肝功能異常住外院治療,住院期間出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎,使用頭孢哌酮 3 g,靜脈滴注,2次/d治療,半月前于抗生素治療期間出現(xiàn)左面部腫脹、左眼脹痛、頭痛、發(fā)熱,遂改為亞胺培南 1 g靜脈滴注,2次/d繼續(xù)治療。6 d前患者左眼突然失明,遂于 2009-01-04轉(zhuǎn)入我院治療。
入院時(shí)意識(shí)清楚,言語(yǔ)流暢,體溫 38℃,血壓 130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),左面部及眼周皮膚發(fā)暗、腫脹,表皮片狀壞死,呈焦痂樣改變,累及鼻翼、左眼內(nèi)眥,鼻部左側(cè)見(jiàn)縱行暗黑色干性凹陷 3.0 cm×0.5 cm,深達(dá)肌層,周邊皮膚呈炭黑色,左眶部膿腔流出黑色帶血的膿液,左眼上下瞼腫脹明顯、發(fā)硬、上眼瞼下垂,眼球固定、前突約 2 cm,瞳孔擴(kuò)大,直徑為 8 mm,直接、間接對(duì)光反射消失,眼壓高達(dá) 34 mm Hg,左眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭蒼白,視網(wǎng)膜血管閉塞,黃斑中心凹反光消失。兩側(cè)鼻腔均有大量潰爛、黑色壞死組織、干性血痂及膿液,上腭可見(jiàn)大片黑色壞死硬痂,左上第 1臼齒脫落。心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn),腹部膨隆,肝臟肋下未觸及,脾大,位于肋下 6 cm,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢水腫。急查血常規(guī):白細(xì)胞 1.86×109/L,中性粒細(xì)胞占 39%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.728×109/L,淋巴細(xì)胞占 44.3%,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.825×109/L??崭寡窃?.6~12.3 mmol/L,餐后血糖在 16.1~18.6 mmol/L。凝血酶原時(shí)間為22 s(正常參考值為 13 s)。入院診斷:急性鼻竇炎,左眼眶尖綜合征,左面部蜂窩織炎,肝硬化失代償期,2型糖尿病。給予頭孢他啶 3 g靜脈滴注,2次/d、胰島素、保肝、支持及對(duì)癥處理,同時(shí)在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇腫物黏膜活檢,做細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查。病理檢查回報(bào)慢性炎癥、炎性滲出及壞死樣物,分泌物涂片可見(jiàn)粗大絲狀霉菌,分支成直角,不分節(jié),考慮細(xì)菌合并毛霉菌感染 (8 d后細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)毛霉菌生長(zhǎng))。
CT檢查示全組鼻竇炎,雙側(cè)額竇、篩竇、上頜竇、蝶竇含氣差,竇腔內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影,左眶內(nèi)可見(jiàn)密度稍高影,球后肌間隙欠清晰。鼻竇 MRI檢查示密度增高影充滿篩竇、蝶竇,蝶竇外側(cè)壁骨質(zhì)破壞,腫物侵入視神經(jīng)管,視神經(jīng)增粗,邊界模糊。確診鼻眶腦毛霉菌病,隨即在原治療基礎(chǔ)上加用兩性霉素 B脂質(zhì)體 (安浮特克),具體用法為兩性霉素 B脂質(zhì)體 100 mg加入 5%葡萄糖 500 ml中,按 1 mg· kg-1· h-1的速度靜脈滴注。入院 2 d后患者突然出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和右側(cè)肢體偏癱。復(fù)查顱腦 CT顯示前額部?jī)蓚?cè)頭皮、左眼瞼軟組織腫脹,鼻根部軟組織腫脹,并可見(jiàn)積氣,篩竇、上頜竇、蝶竇內(nèi)密度增高影,左側(cè)球后間隙欠清晰,蛛網(wǎng)膜下腔大量出血;胼胝體體部血腫?;颊卟∏檠杆賽夯?出現(xiàn)高熱、呼吸困難、意識(shí)模糊、全身癲癇大發(fā)作樣抽搐,入院 4 d后死亡。
毛霉菌為需氧菌,但可在無(wú)氧條件下生長(zhǎng),其形態(tài)為白色管狀菌絲和黑色球形孢子,菌絲較粗大,不規(guī)則形,菌絲不分隔,分支少,且成直角,菌絲壁厚,直徑為 5~60μm。在病變組織中檢出形態(tài)特征符合毛霉菌菌絲特點(diǎn)的真菌是確診毛霉菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。毛霉菌廣泛存在于空氣和自然界的土壤、食品、植物及一切腐敗的有機(jī)物中。有研究表明,病房空氣樣本陽(yáng)性率可達(dá) 22%,1%~3%正常人的口腔、鼻咽部、痰和糞便內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)毛霉菌[1]。人類對(duì)真菌感染有天然免疫力,包括皮膚分泌短鏈脂肪酸和乳酸的抗真菌作用,血液中轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin)擴(kuò)散至皮膚角質(zhì)層的抑真菌作用,正常菌群的拮抗作用,尤其是中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用,均在對(duì)抗真菌的防御過(guò)程中擔(dān)負(fù)著重要角色。
2.1 易感因素 毛霉菌是一種條件致病菌,正常人很少發(fā)生感染,致病主要取決于機(jī)體自身和霉菌的生物學(xué)特性兩方面,而前者更為重要。只有在機(jī)體抵抗力低下時(shí)易感因素才能誘發(fā)感染。隨著社會(huì)的老齡化,廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等的廣泛應(yīng)用,器官移植的日益增多以及免疫缺陷綜合征 (AIDS)的流行,使得一些古老的真菌感染率再次上升,尤其是急性侵襲性真菌感染 (invasive fungal infections,IFI)的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速上升。感染的真菌譜也隨之變化,以往常見(jiàn)的白假絲酵母菌感染率呈下降趨勢(shì),而一些不常見(jiàn)的非白假絲酵母菌及曲霉菌的感染率呈上升趨勢(shì),毛霉菌病已成為位列第三的 IFI[2-4]。IFI不但診斷較為困難且病死率高,因此,為規(guī)范 IFI的診治,近年來(lái)國(guó)內(nèi)新出臺(tái)了多個(gè)指南[5-6]。
歐洲深部真菌感染治療指南中列出的 IFI宿主的危險(xiǎn)因素有:(1)中性粒細(xì)胞≤0.5×109/L,持續(xù) 10 d以上;(2)給予合適的廣譜抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱 >4 d;(3)體溫 >38℃或 <36℃,并有下列情況之一者:①前 60 d內(nèi)曾有中性粒細(xì)胞減少,并持續(xù) 10 d以上;②前 30 d內(nèi)曾用免疫抑制劑;③有深部真菌感染史;④AIDS;⑤器官移植給予免疫抑制劑者,應(yīng)用激素 3周以上。高危因素:(1)中性粒細(xì)胞 <0.1×109/L,持續(xù) 3周以上;(2)或中性粒細(xì)胞 <0.5×109/L,持續(xù)時(shí)間 >5周;(3)有熱帶假絲酵母菌定植;(4)造血干細(xì)胞移植特別是半相合的造血干細(xì)胞移植,器官移植給予免疫抑制劑者,潑尼松 >1 mg/kg和中性粒細(xì)胞 <0.1×109/L持續(xù)1周以上或潑尼松 >2 mg/kg,持續(xù) 2周以上;(5)大劑量化療藥物進(jìn)行化療者。
2.2 病理特征 毛霉菌病的特征性病理改變是浸潤(rùn)、血栓形成和壞死。毛霉菌具有極強(qiáng)的侵入和穿透血管壁的特性,對(duì)血管有明顯親和性,特別是在大小動(dòng)脈內(nèi)彈力膜層繁殖,使彈力膜和中層分開(kāi),造成內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p害,引起血栓形成、梗死和出血,它一旦在感染部位生長(zhǎng)繁殖,菌絲便開(kāi)始迅速地侵犯周?chē)难?通過(guò)血管擴(kuò)散到周?chē)M織、鼻竇、眼球或大腦,所到之處,無(wú)論是皮膚、黏膜、肌肉、神經(jīng)、眼球或腦組織,都會(huì)迅速形成黑色壞死性病灶,對(duì)宿主造成致命的損害[7]。其侵入動(dòng)脈壁后,產(chǎn)生化膿性動(dòng)脈炎,形成炎性栓子,引起相應(yīng)動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致周?chē)M織缺血、壞死,侵入靜脈則導(dǎo)致出血,形成組織出血性壞疽,也可形成真菌性動(dòng)脈瘤,栓塞進(jìn)一步加重了組織的缺血、缺氧和酸中毒,也加速了毛霉菌的繁殖和感染的擴(kuò)散,并使得藥物不能到達(dá)病變組織而導(dǎo)致治療失敗。實(shí)驗(yàn)證實(shí)毛霉菌極強(qiáng)的侵襲力與其產(chǎn)生的彈性蛋白酶和蛋白酶有關(guān)[8]。
2.3 臨床表現(xiàn) 毛霉菌病因感染途徑和侵犯部位不同分為 6型,其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,且多為繼發(fā)性,常被基礎(chǔ)疾病及合并的細(xì)菌感染所掩蓋,除全身感染表現(xiàn)外,視其侵犯的部位而有不同的臨床表現(xiàn)。(1)鼻眶腦型:此型最常見(jiàn),約占所有病例的 1/3到 1/2。系毛霉菌從鼻腔和口腔黏膜進(jìn)入眼眶、鼻竇及鼻咽部并沿小血管到達(dá)腦部,引起血栓及壞死,形成鼻眶腦綜合征。表現(xiàn)為顏面水腫、涕中帶血絲或鼻出血,突眼、視物模糊,頭痛、意識(shí)障礙、頸部抵抗、腦脊液白細(xì)胞增多,以中性粒細(xì)胞為主,糖及氯化物稍低。Talmi等[3]根據(jù)患者的生存率,病變的范圍將鼻眶腦毛霉菌病分成 4期:I期局限于鼻腔;Ⅱ期局限于鼻腔、同側(cè)鼻竇和眼眶;Ⅲ期累及顱內(nèi),沒(méi)有或只有局限性的認(rèn)知障礙;IV期累及雙側(cè)鼻竇、眼眶及顱內(nèi),意識(shí)喪失或偏癱。(2)肺型:致病菌由呼吸道直接進(jìn)入氣管、支氣管和肺,引起支氣管炎和肺炎,少數(shù)因血管栓塞致肺梗死。發(fā)病率僅次于鼻腦型毛霉菌病。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等,X線片通常表現(xiàn)為肺段、葉或多葉實(shí)變影,亦可呈團(tuán)塊或結(jié)節(jié)狀,出現(xiàn)新月形空泡征和 (或)偏心的鐮刀狀空泡癥,胸腔積液、肺門(mén)及氣管旁腫塊等。 (3)胃腸型:常在慢性消化道疾病基礎(chǔ)上食用被孢子污染的食物而發(fā)生,臨床表現(xiàn)視受累器官和范圍而不同。常見(jiàn)癥狀有腹痛、腹瀉、嘔吐咖啡色物、便血等。由于血栓,可導(dǎo)致黏膜潰瘍或穿孔。(4)播散型 (敗血癥型):致病菌侵入血流,累及兩個(gè)或多個(gè)器官,形成急性炎癥和栓塞性病灶,病死率接近100%。(5)皮膚型,主要表現(xiàn)為皮膚急性炎癥及組織腫脹,表現(xiàn)為硬結(jié)或斑塊、化膿、壞死,常形成焦痂。壞死組織可脫落形成大的潰瘍。病變也可累及皮下組織、脂肪、肌肉、筋膜等。(6)病灶型:腎、膀胱、子宮、骨或腹主動(dòng)脈等都可被累及,其表現(xiàn)視受累器官的不同而不同。
2.4 診斷 早期診斷對(duì)毛霉菌感染的預(yù)后具有決定性意義,但毛霉菌感染常呈雙重感染或復(fù)合感染,臨床表現(xiàn)不典型,為基礎(chǔ)疾病或藥物治療掩蓋或混淆,因此,臨床上毛霉菌感染早期診斷非常困難。在病變組織中檢出形態(tài)特征符合毛霉菌菌絲特點(diǎn)的真菌是確診毛霉菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床尚無(wú)可靠的血清學(xué)檢驗(yàn)手段來(lái)快速診斷毛霉菌病,PCR技術(shù)雖然可以快速明確真菌種類,但敏感度較低,假陽(yáng)性率偏高,尚不能作為常規(guī)診斷方法。近年開(kāi)展的血液標(biāo)本中真菌細(xì)胞壁成分曲霉菌半乳甘露聚糖抗原 (GM)和 1,3-β-D葡聚糖抗原 (G試驗(yàn))是診斷 IFI的微生物學(xué)依據(jù)之一,其敏感度和特異度均達(dá)到80%以上。這兩項(xiàng)檢測(cè)已被美國(guó)食品藥品管理局和歐洲許多國(guó)家批準(zhǔn)用于血液、腫瘤等免疫受損者中 IFI的診斷,但 G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)在毛霉菌感染時(shí)均為陰性;痰液、針吸液及支氣管肺泡灌洗液病原體培養(yǎng)需要時(shí)間較長(zhǎng),且陽(yáng)性率 <5%,也不適合快速診斷,血培養(yǎng)的陽(yáng)性率更低;只有對(duì)感染組織活檢,行組織病理學(xué)檢查可以直觀確切地鑒別病原體,所以活組織中真菌形態(tài)的顯微鏡檢查可提供快速診斷,是惟一的、最可靠的早期確診手段。
綜上所述,臨床上真菌感染具有兩高兩低的特點(diǎn),即感染率和病死率高,臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷率低。真菌感染除了臨床上有感染的表現(xiàn)外,還應(yīng)考慮患者是否有多項(xiàng)高危因素,以及抗生素治療的效果,結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查綜合分析判斷。針對(duì)這些問(wèn)題,2006年中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組參照歐美國(guó)家相關(guān)指南并結(jié)合國(guó)情,反復(fù)討論后制定出了診斷和治療標(biāo)準(zhǔn) (草案)[6],其中指出侵襲性肺部真菌感染的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)4部分組成,并將診斷過(guò)程分為確診 (prove)、臨床診斷 (probable)及擬診 (possible)3個(gè)級(jí)別,為臨床診斷提供指南。
通過(guò)本例觀察認(rèn)為毛霉菌感染累及鼻腔、腭部,眼部呈黑色壞死性損害,此黑色焦痂及從眶部膿腔流出黑色的膿液具有診斷價(jià)值,CT影像學(xué)檢查在毛霉菌性鼻 -鼻竇炎的早期發(fā)現(xiàn)和觀察病情的進(jìn)展上具有重要作用,特異性較高。影像學(xué)表現(xiàn)為竇壁骨質(zhì)侵蝕破壞、變薄,竇腔大多正常,鼻竇黏膜增厚,鼻竇軟組織團(tuán)塊影,還可在竇內(nèi)出現(xiàn)液平面,侵襲眶內(nèi)則出現(xiàn)球后軟組織影。早期受損部位特征性黑色壞死性損害及典型炎性浸潤(rùn)影像學(xué)表現(xiàn)[9]應(yīng)納入臨床診斷。另外,對(duì)于中性粒細(xì)胞減少或缺乏的高危患者,一旦出現(xiàn)發(fā)熱,抗生素治療無(wú)效即要警惕真菌感染。
2.5 治療 毛霉菌感染早期臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性,病原體的檢出需要一定時(shí)間,難以早期確診而延誤治療,常導(dǎo)致患者死亡。為此,毛霉菌感染的藥物治療主要分為預(yù)防性用藥、經(jīng)驗(yàn)治療和確診治療[10]。預(yù)防治療是指在真菌感染高?;颊咧蓄A(yù)先應(yīng)用抗真菌治療;經(jīng)驗(yàn)性治療是指在免疫缺陷、長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱,廣譜抗生素治療 7 d無(wú)效者,或起初有效但 3~7 d后再出現(xiàn)發(fā)熱,在積極尋找病因的同時(shí),可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌治療;確診治療是指確診患者應(yīng)足量、足療程、即刻應(yīng)用抗真菌治療。
目前廣泛認(rèn)可的毛霉菌病治療原則是內(nèi)外科綜合治療,即基礎(chǔ)治療 (糾正酮癥,控制血糖,糾正中性粒細(xì)胞缺乏等)、手術(shù)廣泛病灶切除、兩性霉素 B靜脈滴注及高壓氧治療相結(jié)合的聯(lián)合療法。一旦確診為毛霉菌病,立即開(kāi)始靜脈應(yīng)用一線抗真菌藥物兩性霉素 B。Gomez-Lopez等[11]進(jìn)行接合菌體外藥敏實(shí)驗(yàn),證實(shí)接合菌只對(duì)兩性霉素 B敏感,而對(duì)氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑均耐藥。兩性霉素 B是惟一被證明具有確切療效,能減少患者病死率的抗毛霉菌藥物,通過(guò)選擇性地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合改變膜通透性,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外滲而致真菌死亡。其抗菌譜廣,包括除土曲霉菌及放線菌屬外的多數(shù)致病真菌。因可直接作用于靶器官,所需劑量較小而療效大為提高。靜脈給藥,劑量遞增,首次劑量 5~10 mg/d,溶于 5%葡萄糖溶液避光于 6~8 h內(nèi)緩慢靜脈滴注,每日增加 5~10 mg,如能耐受應(yīng)盡早給予大劑量,每日每 kg體質(zhì)量達(dá)到 1~15 mg,病情穩(wěn)定后可隔日給藥,全療程約需 2~5 g。如果不能耐受,可應(yīng)用兩性霉素 B脂質(zhì)體 3~5 mg/kg,同時(shí)常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀 4~8 g/d。也可以應(yīng)用胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑,促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù),作為本病的輔助治療。其他抗真菌藥物大多無(wú)效。
兩性霉素 B有很強(qiáng)的毒副作用,其急性毒副作用包括發(fā)熱、發(fā)冷、肌肉痙攣、嘔吐、頭痛、低血壓、眩暈。本例患者在治療開(kāi)始時(shí)多次出現(xiàn)這些副作用,限制了迅速加大劑量。長(zhǎng)期應(yīng)用兩性霉素 B后可有輕重不等的腎臟損害和頑固性低血鉀,尚可引起貧血、血小板減少,肝臟損害偶見(jiàn)。靜脈滴注過(guò)速可引起心室纖顫或心臟驟停。注射局部可發(fā)生血栓性靜脈炎。用兩性霉素 B治療前先給予解熱藥、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素可減輕毒性反應(yīng)。為減少靜脈炎,應(yīng)該更換注射部位。定期測(cè)定血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖,若尿素氮 >14.2 mmol/L,肌酐 >265 mmol/L,應(yīng)減量。若用大劑量普通兩性霉素 B無(wú)法控制病情,可換用兩性霉素 B脂質(zhì)體,以減少毒副反應(yīng)。由于毛霉菌引起血管阻塞,治療藥物難以滲入病灶,有些毛霉菌感染菌株對(duì)兩性霉素 B高度耐藥,故單用抗真菌藥治療效果差時(shí),肺毛霉菌病多主張肺葉切除,鼻眶腦毛霉菌病患者需采取外科清創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)治療是一種緊急的基礎(chǔ)療法[12]。臨床觀察表明高壓氧治療是手術(shù)和抗真菌治療之外的一個(gè)非常有用的輔助治療手段,其可能的機(jī)制是高濃度氧能夠增強(qiáng)中性粒細(xì)胞殺滅微生物,而且可以抑制真菌孢子的出芽和菌絲的生長(zhǎng)[13],但還需要更多的病例來(lái)驗(yàn)證其療效。
2.6 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 本例患者肝硬化、糖尿病、脾功能亢進(jìn)致外周血中性粒細(xì)胞明顯減少,是真菌感染的高危人群,尤其是使用廣譜抗生素誘發(fā) IFI的概率非常高[14]。但臨床醫(yī)師對(duì)此類感染沒(méi)有概念,將給予大劑量第三代頭孢菌素治療原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎期間出現(xiàn)左面部腫脹、左眼脹痛、頭痛、發(fā)熱誤診為普通的細(xì)菌感染,故將抗生素升級(jí)為碳青酶烯類繼續(xù)治療,累計(jì)時(shí)間 3周。抗菌治療無(wú)效,感染擴(kuò)散累及腭部,上腭呈黑色壞死性損害,出現(xiàn)黑色鼻甲、眼周皮膚壞疽伴黑色血性滲出物,醫(yī)生又未認(rèn)識(shí)到這些具有特異診斷價(jià)值的毛霉菌感染,仍然繼續(xù)抗菌治療,直至患者左眼失明。后來(lái),雖然給予兩性霉素 B脂質(zhì)體靜脈滴注抗真菌治療,但為時(shí)已晚,感染向顱內(nèi)浸潤(rùn)形成腦炎和顱內(nèi)出血導(dǎo)致患者死亡。本例患者的診治教訓(xùn)提示,在治療肝病患者常見(jiàn)細(xì)菌感染時(shí),一定要警惕誘發(fā)毛霉菌感染的潛在危險(xiǎn),對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素治療而臨床癥狀反而加重的病例,要考慮真菌二重感染的問(wèn)題,對(duì)于擬診患者可酌情給予預(yù)防性或經(jīng)驗(yàn)性治療。另因?yàn)槟δ苷系K,該患者死亡時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔大量出血;胼胝體體部血腫。既往文獻(xiàn)報(bào)道肝臟疾患并發(fā)毛霉菌感染患者也存在類似顱內(nèi)出血情況[15],其他疾病并發(fā)的腦型毛霉菌感染,顱內(nèi)出血少見(jiàn),多為腦梗死、壞死、膿腫形成。提示治療肝病并發(fā)毛霉菌感染時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能,酌情使用相關(guān)藥物以減少顱內(nèi)出血,延長(zhǎng)生存期。
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