邊鐵軍,龍志強,尹 強,劉 江,馬志坤

1 病例簡介

患者,男,71歲,主因 “咳嗽伴咯血 9 d,胸痛 5 d”于 2009-03-13入我院。入院胸部 CT檢查示:右下肺炎,待除外占位,雙側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)示W(wǎng)BC 6.28×109/L,Hb70 g/L,血細(xì)胞比容 (HCT)0.238,中性粒細(xì)胞占 80%,淋巴細(xì)胞 (L)占 10.8%。生化檢查示:清蛋白 (ALB)28.5 g/L,總蛋白 (TP)46.6 g/L,球蛋白 (GLO)18.5 g/L。體格檢查:T 36.5℃,P 65次/min,R 22次/min,BP 138/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),患者意識清楚,精神差,貧血貌,口唇輕度紫紺,胸廓對稱,雙下肺肩胛下線第 9肋間叩診濁音,雙側(cè)肺底呼吸音消失,無明顯啰音,雙下肢Ⅱ°可凹性水腫。入院診斷:(1)右肺陰影,性質(zhì)待查;右下肺炎,右下肺膿腫? (2)雙側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查;(3)中度貧血;(4)低蛋白血癥。

患者入院后予頭孢哌酮舒巴坦 +甲磺酸加替沙星 (加力寧)聯(lián)合抗感染,止咳化痰平喘對癥治療,同時加用適量利尿劑減輕下肢水腫等。治療后患者入院時的癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查胸部 CT顯示肺部炎癥稍消退,右肺下葉占位無明顯縮小,反酸、胃灼熱等上消化道癥狀無明顯好轉(zhuǎn),尤其于平臥位時明顯,后加用抑酸及促進胃腸動力藥物后癥狀仍緩解不明顯,行胃鏡檢查示:食管裂孔疝,食管下端狹窄,胃竇炎。積極完善術(shù)前檢查,無明顯手術(shù)禁忌證下同期行開胸探查右肺下葉切除加食管裂孔疝修補胃底折疊抗反流術(shù) (手術(shù)采取右側(cè)開胸加腹部正中切口),術(shù)中見右肺下葉腫物,質(zhì)地韌,大小為 5 cm×5 cm×6 cm,術(shù)中組織冰凍示:肺部慢性炎癥。術(shù)后標(biāo)本病理檢查回報:(右肺下葉)炎性假瘤。患者術(shù)后恢復(fù)較快,肺部及上消化道癥狀明顯減輕。

2 討論

肺炎性假瘤多見于男性,是一種較少見的肺部良性病變,是由成纖維細(xì)胞為主的多種細(xì)胞、新生的毛細(xì)血管和纖維結(jié)締組織構(gòu)成的炎性肉芽腫,其病因目前還未完全明確,缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象,易誤診為肺癌、結(jié)核球、肺錯構(gòu)瘤等。國外學(xué)者認(rèn)為炎性假瘤患者?？芍路尾烤窒扌岳w維化和瘢痕化,肺泡上皮增生明顯,不能排除惡性變;國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為假乳頭狀瘤型和假性淋巴瘤型的細(xì)胞增生活躍,有惡性變的可能。因此,對于可疑的肺炎性假瘤患者,手術(shù)切除對于診斷及治療均是必要的[1]。食管裂孔疝是一種常見的消化系統(tǒng)疾病,國內(nèi)外報道其發(fā)病率有一定的差異,國外平均為5.7%,國內(nèi)為 3.3%,多發(fā)生于 40歲以上人群,女性 (尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)發(fā)病多于男性。隨著年齡的增長,食管裂孔疝的發(fā)病率也增高。外科治療食管裂孔疝主要考慮其解剖缺損本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并發(fā)胃壁或其他疝出的腹內(nèi)臟器鉗閉或絞窄,由于巨大疝內(nèi)容物擠壓肺臟,盡管無明顯癥狀,也應(yīng)及早行手術(shù)治療。無癥狀的滑動型裂孔疝只在門診隨診,不必手術(shù)治療。有反流性食管炎的滑動型裂孔疝,在其發(fā)展到潰瘍型食管炎、食管縮窄或出血,或由于反流引起肺部反復(fù)感染時,應(yīng)考慮手術(shù)治療[2-3]。本例患者經(jīng)正規(guī)藥物治療后胃食管反流癥狀緩解不明顯,且存在肺部占位,性質(zhì)不明確,故行手術(shù)。回顧本例患者的病史,我們認(rèn)為患者所患食管裂孔疝與肺炎性假瘤 (包括肺部感染)有一定的因果關(guān)系,患者反酸、胃灼熱多年,

尤其以平臥位為重,可能有誤吸 (患者曾有夜間嗆咳致醒病史),導(dǎo)致肺部局部反復(fù)感染,長期慢性炎癥機化形成炎性假瘤;而反復(fù)肺部感染,患者咳嗽喘息較重,腹壓增高,加重食管裂孔疝病情發(fā)展。如果同時患有上述兩種疾病,經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效,應(yīng)在無明顯手術(shù)禁忌條件下積極行同期手術(shù)治療。兩種疾病臨床病理、生理間的關(guān)系尚有待臨床收集較多病例進一步研究。

1 Kim JH,Cho JH,Park MS,et al.Pulmonary inflammatory pseudotumor— — a report of 28 cases[J].Korean J Intern Med,2002,17(4):252-258.

2 高波,于磊,李剛 .食管裂孔疝的臨床研究 [J].吉林醫(yī)學(xué),2005,26(4):358.

3 孫玉鶚 .胸外科手術(shù)學(xué) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:466-468.