常州異地就醫(yī)結(jié)算走出五條路

江蘇省常州市目前有參保人員160余萬人。其中，市內(nèi)（含武進(jìn)、金壇、溧陽）異地安置人員占異地安置人員總數(shù)的33%，安置在省內(nèi)市外的占34%，安置在上海的占23%，其余10%安置在其他省份。面對(duì)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的全國性難題，常州市醫(yī)保中心圍繞“方便參保人員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用、有利醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療費(fèi)用”這兩個(gè)目標(biāo)，探索出以下五種異地就醫(yī)結(jié)算管理方式。

1.異地就醫(yī)人員信息化管理。原先參保人員在異地就醫(yī)，必須先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理一張《異地就醫(yī)證》，在證件規(guī)定的醫(yī)院就醫(yī)后必須攜帶《異地就醫(yī)證》到醫(yī)保中心報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，而醫(yī)保中心工作人員也是通過《異地就醫(yī)證》來判斷參保人員是否辦理過異地就醫(yī)手續(xù)。這樣既影響了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦事效率，又給參保人員帶來不便。為改變這種狀況，常州市醫(yī)保中心開發(fā)了異地就醫(yī)人員信息化管理系統(tǒng)，建立詳盡的異地就醫(yī)人員檔案信息庫，將異地就醫(yī)人員的基本資料全部錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，參保人員可在居住地任選三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院。同時(shí)取消了《異地就醫(yī)證》，改用醫(yī)?？?。參保人員只需憑醫(yī)?？ň涂赊k理醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。此舉簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程，提高了效率，方便了參保人員。

2.刷卡就醫(yī)雙向開通。2008年7月，常州市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)與武進(jìn)區(qū)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)刷卡就醫(yī)雙向開通，參保人員可持卡在雙向開通的17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。截至2009年6月，互通門診就診204909人次，住院11372人次。極大緩解了兩統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)壓力。2009年7月，又在金壇、溧陽兩個(gè)統(tǒng)籌區(qū)雙向開通刷卡就醫(yī)。至此，常州市范圍內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)之間均實(shí)現(xiàn)了刷卡就醫(yī)雙向開通。市內(nèi)異地安置人員可申請(qǐng)辦理居住地的醫(yī)保卡，持卡在居住地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)，享受居住地的醫(yī)保待遇。應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用由居住地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行結(jié)算，年終時(shí)，市內(nèi)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間再互相清算。此舉解決了常州市范圍內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)之間33%的異地安置人員就醫(yī)結(jié)算問題。

3.實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算委托報(bào)銷。2009年6月，滬常醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議順利簽訂。兩地異地安置人員只需先向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)或異地就醫(yī)登記手續(xù)，然后到對(duì)方指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷委托代辦手續(xù)，即可在安置地按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，免去來回奔波之苦。此種異地就醫(yī)結(jié)算方式具有實(shí)時(shí)便捷性、高度信息化的特點(diǎn)，在技術(shù)上處于全國領(lǐng)先水平，并一舉解決了常州市23%的異地安置在上海的參保人員就醫(yī)問題。

4.省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2009年底，江蘇省省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的各項(xiàng)指標(biāo)皆已出臺(tái)。目前常州市聯(lián)網(wǎng)已到程序測(cè)試階段，屆時(shí)參保人員在辦理異地就醫(yī)手續(xù)之后，可在居住地辦理一張就醫(yī)卡，在居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)。此舉將使常州市34%的省內(nèi)市外異地安置人員就醫(yī)結(jié)算問題得到解決。

5.郵寄報(bào)銷和集體委托集中報(bào)銷服務(wù)。省外異地就醫(yī)人員在醫(yī)保中心辦理郵寄報(bào)銷申請(qǐng)手續(xù)后，可以將有關(guān)報(bào)銷資料郵寄到醫(yī)保中心，再由醫(yī)保中心將報(bào)銷款匯入本人的銀行卡。同時(shí)，異地就醫(yī)人員還可以申請(qǐng)個(gè)人賬戶現(xiàn)金發(fā)放。此舉解決了10%的省外異地安置人員的就醫(yī)問題。

連云港同步推出門診統(tǒng)籌配套措施

江蘇省連云港市在建立門診統(tǒng)籌制度的同時(shí)，同步推出了醫(yī)保誠信體系建設(shè)、責(zé)任醫(yī)師管理辦法等配套措施，以確保門診統(tǒng)籌制度的健康運(yùn)行。

醫(yī)保誠信體系建設(shè)內(nèi)容

一是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定制度。醫(yī)保經(jīng)辦部門按照信用等級(jí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，并將信用等級(jí)管理與醫(yī)保日常管理、費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)診療范圍等掛鉤，以激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

二是建立個(gè)人信用失信管理機(jī)制。對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，發(fā)生侵害醫(yī)保基金行為的參保人員，進(jìn)行個(gè)人失信信息記錄和動(dòng)態(tài)管理。

責(zé)任醫(yī)師管理辦法

連云港市出臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)責(zé)任醫(yī)師管理辦法，對(duì)責(zé)任醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。取得醫(yī)保服務(wù)責(zé)任醫(yī)師資格的方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，未取得這一資格或因違規(guī)被暫停、取消責(zé)任醫(yī)師資格的人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予安排在醫(yī)保服務(wù)崗位。除急診、急救外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付其為參保人員診治的相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。

據(jù)了解，連云港市門診統(tǒng)籌政策的具體內(nèi)容是：職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)是在職人員1300元/年，退休人員1000元/年，建國前參加革命工作老工人或70歲以上退休人員600元/年。最高支付限額是在職人員1300元/年，退休人員1800元/年，建國前參加革命工作老工人或者70歲以上退休人員2300元/年。門診統(tǒng)籌費(fèi)用從職工醫(yī)?；鹬辛兄?。不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例：在職、退休人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例分別為70%、60%、50%。

居民醫(yī)保采取社區(qū)首診定點(diǎn)醫(yī)療模式。參保居民在選定的首診醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)采取累加計(jì)算方式，100元以內(nèi)的費(fèi)用作為起付線由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付線以上至400元之間的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助40%。

（常州市醫(yī)保中心 吳 飛）