曹維煒 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院新生兒室（226001）

新生兒呼吸窘迫綜合征護(hù)理

曹維煒 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院新生兒室（226001）

新生兒；呼吸窘迫綜合征；中醫(yī)護(hù)理學(xué)

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱肺透明膜?。℉MD），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)，呼氣末肺泡萎陷，致使生后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。臨床上出生時正常，生后6～12 h或延遲至24～48h出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟；呼吸不規(guī)則，間有呼吸暫停；表現(xiàn)呼吸急促（＞60 min/次）、發(fā)紺、鼻翼扇動、吸氣性三凹征明顯的呼氣呻吟。嚴(yán)重時呼吸表淺，呼吸節(jié)律不整，呼吸暫停及四肢松弛。新生兒呼吸窘迫綜合征可并發(fā)新生兒顱內(nèi)出血和肺出血，是引起新生兒死亡的重要原因之一。我科2008年1月至2010年8月共收治新生兒呼吸窘迫綜合征患兒26例，現(xiàn)將治療過程及護(hù)理對策總結(jié)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2010年8月在我科收治的26例NRDS的患兒中，足月兒5例，男∶女為4∶1，入院時年齡40min～1d，胎齡37+2～41周，出生體重有1例2400g，為先天性梅毒患兒，4例≥2 500g，其中2例為糖尿病母親所生，2例為重度窒息。早產(chǎn)兒21例，男∶女為5∶2，入院時年齡20min～1h，胎齡27+5～36周，出生體重除1例≥2 000g，其余為1 000～1 980g。其中單純使用機(jī)械通氣3例，使用機(jī)械通氣及PS者15例，單純使用PS者8例，足月兒生后（10.2±5.1）h，早產(chǎn)兒生后（5.6±2.3）h,均出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呻吟，青紫，機(jī)械通氣時間（85.3±10.4）h。并發(fā)癥有顱內(nèi)出血、氣漏、肺出血、缺氧缺血性腦病、動脈導(dǎo)管開放、持續(xù)肺動脈高壓，敗血癥。

1.2 診斷 參照《實用新生兒學(xué)》[1]RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即生后6 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫且進(jìn)行性加重，伴呻吟、發(fā)紺、雙肺呼吸音減弱或聞及濕性啰音，肺部X線改變。治療過程中觀察患兒皮膚顏色、呼吸狀況、是否有青紫、呼吸困難伴呻吟、三凹征、氧飽和度、生命體征，肺聽診有無干濕性啰音，X線胸片檢查觀察是否有：①毛玻璃樣改變；②支氣管充氣征；③白肺等X線表現(xiàn)。

1.3 治療方法 ①肺表面活性物質(zhì)（PS）替代療法：100mg/kg/次，經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)。②呼吸支持：a、保持氣道通暢。b、氧療，吸氧濃度＜40%。c、氣管插管機(jī)械通氣。③保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，靜脈營養(yǎng)，防治并發(fā)癥。④暖箱保暖、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、預(yù)防出血、增強(qiáng)免疫力及對癥處理等。

2 結(jié)果

2.1 療效判斷

2.1.1 有效指標(biāo) ①治療后呼吸困難明顯改善，膚色、反應(yīng)好轉(zhuǎn)；②血氣指標(biāo)明顯改善；③復(fù)查X線胸片明顯改善；④無氣胸等并發(fā)癥。

2.1.2 無效指標(biāo) ①臨床癥狀無改善或加重；②血氣指標(biāo)無改善；③復(fù)查X線胸片無明顯改善或加重；④出現(xiàn)氣胸、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 疾病轉(zhuǎn)歸 15例采用PS與機(jī)械通氣聯(lián)合治療，治愈14例, 治愈率為93.3%，1例因并發(fā)肺出血死亡。8例單純使用PS者，6例治愈，2例家屬放棄治療出院。3例單純使用機(jī)械通氣治療者，其中2例治愈，1例因病情加重家屬放棄治療出院。

3 護(hù)理體會

患兒病情變化快，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)煩躁不安、呻吟、陣發(fā)性紫紺及嚴(yán)重三凹征，護(hù)士應(yīng)預(yù)見性的將患兒置于NICU，保持各種搶救儀器設(shè)備、急救藥物處于備用狀態(tài)。密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況、及時報告醫(yī)生，并積極采取有效措施。對早產(chǎn)兒需特別護(hù)理，強(qiáng)調(diào)細(xì)心、耐心、輕柔、集中、迅速的護(hù)理和嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，并關(guān)注感情的培養(yǎng)，如撫觸。

3.1 保暖 維持適宜的環(huán)境溫度，室溫24～26℃，將患兒置于輻射式紅外線保暖臺上或暖箱內(nèi)，并根據(jù)患兒的體重、日齡調(diào)節(jié)暖箱的溫度，以保持患兒皮膚溫度在36.5～36.8℃，核心溫度37.0℃左右，相對濕度55%～65%，使體內(nèi)耗氧量維持在最低水平。

3.2 呼吸道管理

3.2.1 保持呼吸道通暢 床頭抬高20°～30°，患兒肩下置軟墊，使頸部呈輕度伸展體位。

3.2.2 清理呼吸道分泌物 每1～2h聽診肺部，根據(jù)病情適時吸痰,及時清除氣道及口、咽、鼻腔分泌物，吸痰前要翻身、拍背,使深部分泌物松動并引流[2]，每次吸痰時間小于10s，動作輕柔，壓力0.08～0.13MPa。以免氣道黏膜充血水腫甚至出血。吸痰時可用復(fù)蘇囊正壓給氧。應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患兒，應(yīng)行胸部物理治療，加強(qiáng)氣道溫化、濕化，各項護(hù)理均需無菌操作，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

3.2.3 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 觀察面色、哭聲、反應(yīng)、四肢末梢循環(huán)、水腫情況，體溫、心率、呼吸、氧飽和度變化，監(jiān)測呼吸次數(shù)、頻率，深淺度、類型，兩側(cè)胸部運(yùn)動幅度、呼吸是否對稱，有無鼻扇、青紫，呼吸暫停。出現(xiàn)呼吸暫停時及時托背，彈足底刺激，按醫(yī)囑使用氨茶堿興奮呼吸。如出現(xiàn)呼吸微弱、頻繁呼吸暫停、呼吸及缺氧不能改善應(yīng)及時通知醫(yī)生,必要時立即改為氣管插管,使用機(jī)械通氣。注意瞳孔、囟門、頭圍、顱縫、肌張力、雙肺呼吸音情況，注意并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4 氧療護(hù)理 吸氧濃度＜40%，SPO2維持90%～95%，PaO2維持在6.7～10.7kPa（50～80mmHg），若SPO2低于85%，PaO2＜6.7kPa（50mmHg）示：呼衰未改善，同時應(yīng)注意氧中毒，如長時間PaO2＞13.33kPa（100mmHg）則易引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）。

3.3 用藥護(hù)理 使用PS治療時，先進(jìn)行氣管插管，將抽吸有溶解好的PS的注射器接6FR吸痰管，直接插入氣管插管頭端，分仰臥、右側(cè)、左側(cè)、半臥位，各滴入PS總量的1/4，每一體位滴完后均用呼吸氣囊加壓呼吸2分鐘，使PS在肺泡內(nèi)均勻分布，要求推注PS時，配合好患兒的呼吸運(yùn)動，以免患兒反抗嗆咳時噴出藥液造成浪費。給藥過程中持續(xù)進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度、心電圖、呼吸監(jiān)測[3]。觀察使用后呼吸困難改善情況，必要時間隔6～12h重復(fù)使用2～3次，使用PS后6h內(nèi)禁止吸痰。經(jīng)觀察，在應(yīng)用PS后12～16h吸痰最佳[4]，有呼吸道阻塞癥狀除外?；純壕桁o脈給藥，補(bǔ)充液體及營養(yǎng)，抗感染，維持酸堿、水、電解質(zhì)平衡。應(yīng)嚴(yán)格控制液體的進(jìn)入量及速度,采用注射泵嚴(yán)密控制輸液速度,以免引起肺水腫和心力衰竭，要有計劃地使用和保護(hù)好每條靜脈，保證搶救和治療需要。

3.4 營養(yǎng)供應(yīng) 耐心喂養(yǎng)，每2～3h喂哺一次，酌情選用母乳、低體重兒配方奶、足月兒配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂養(yǎng),避免喂哺過急而嗆咳,不能吸吮可用鼻飼或靜脈營養(yǎng)以保證能量供給，同時給予非營養(yǎng)性吸吮。

3.5 生化監(jiān)測 監(jiān)測患兒血糖、血常規(guī)、水、電解質(zhì)、血漿滲透壓在正常范圍，如有異常，及時遵醫(yī)囑糾正。

3.6 預(yù)防感染 醫(yī)護(hù)人員牢固樹立無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及探視制度，重視手消毒。每日常規(guī)進(jìn)行眼部護(hù)理、口腔護(hù)理、臍部護(hù)理、會陰護(hù)理、臀部護(hù)理、皮膚護(hù)理。每日更換濕化液，患兒所有物品均先消毒后使用，如衣服、床單、毛巾、醫(yī)療器械等，每日一嬰一用一消毒，尤其做好每周暖箱的徹底消毒。

4 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是新生兒常見病，該病多見于早產(chǎn)兒。其發(fā)病主要原因是胎兒肺尚未發(fā)育成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏、生成不足、破壞過多為主。臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，病理以出現(xiàn)嗜伊紅透明膜和肺不張為特征。NRDS 病情重，病死率高，是否早期診斷及治療是治療成敗的關(guān)鍵。治療重點是早期應(yīng)用PS及呼吸支持，同時，密切觀察病情變化。一但出現(xiàn)呼吸困難，呻吟即給予PS，不要出現(xiàn)X線典型的NRDS改變才應(yīng)用。尤其是小于32周早產(chǎn)兒可預(yù)防性使用給藥，同時給予呼吸支持，渡過呼吸衰竭關(guān)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥，提高搶救成功率。所以嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)病人，預(yù)防感染（重點肺部感染），合理喂養(yǎng)也極為重要。本病預(yù)防：最好是預(yù)防早產(chǎn)，加強(qiáng)孕期保健是防止早產(chǎn)的主要措施。足月兒RDS有上升趨勢，所以在預(yù)防早產(chǎn)的同時，加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)、選擇最佳的分娩方式，顯得尤為重要，可在一定程度上減少RDS的發(fā)生。藥物預(yù)防：對胎齡小于30～32周，體重小于1 200g，有經(jīng)濟(jì)條件允許的可考慮運(yùn)用PS預(yù)防。出院后定期隨訪，有用氧史者查眼底，隨訪生長發(fā)育，肺功能等情況。

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[2] 吳旭麗,王雪琴,陳弘,等.鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒肺出血的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(5):668.

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[4] 徐潤華,徐桂容.現(xiàn)代兒科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:421.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.23.069

1672-2779（2010）-23-0085-02

2010-09-16）