張曉霞

百草枯中毒是急救醫(yī)學(xué)中常見的危重病癥之一,我院2005年 8月至 2008年 8月收治 28例百草枯中毒患者,均采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過的方法,配合綜合性的對癥處理措施,效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 百草枯中毒患者 28例,均有明確口服百草枯史,服藥量 20～100ml,其中男 19例,女 9例,年齡 16～53(27.3±8.4)歲,服毒至就診時間為 1～62 h。

1.2 救治原則 盡快給予洗胃、導(dǎo)瀉,應(yīng)用吸附劑 30%漂白土、20%活性炭各 150ml交替胃管注入,每 2 h 1次,直至從糞便中見到漂白土或糞便的墨綠色消失。采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療,留置深靜脈雙腔透析導(dǎo)管,全身肝素化后,接床旁血液濾過機(jī)治療,每次治療時間 10～12 h,1次/d,連續(xù) 3～5d,其中血液灌流時間為每次 2～2.5 h,并予以補(bǔ)液等加快毒物排泄;②抗氧自由基治療;③早期應(yīng)用大劑量甲潑尼龍,環(huán)磷酰胺及普萘洛爾抑制肺纖維化;④應(yīng)用保護(hù)胃黏膜、保肝、營養(yǎng)心肌的藥物;⑤調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡;⑥動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治?、腎功能、肝功能及心肌酶的變化,定期復(fù)查胸片或 CT明確肺部病變情況。

1.3 治療和預(yù)后 本組存活23例,2個月和6個月隨訪均無不適,復(fù)查胸片及胸部CT均正常。死亡 5例,死亡原因為呼吸窘迫綜合征、呼吸和循環(huán)功能衰竭。

2 觀察與護(hù)理

2.1 促進(jìn)毒物排泄 盡早洗胃、導(dǎo)瀉,迅速行床旁血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療,密切觀察病情變化。

2.1.1 洗胃、吸附與導(dǎo)瀉 早期的洗胃、導(dǎo)瀉是清除胃腸道毒物,減少毒物吸收,減輕中毒癥狀的有效手段。洗胃完畢胃管內(nèi)注入 30%漂白土 100ml,繼用 20%甘露醇 200ml導(dǎo)瀉,以后每隔 4 h反復(fù)進(jìn)行吸附與導(dǎo)瀉,至患者排出大量漂白土樣便。導(dǎo)瀉過程中著重觀察患者糞便的顏色,糞便顏色越綠說明腸道內(nèi)的百草枯越多,以便確定毒物排出情況。

2.1.2 連續(xù)性血液濾過 觀察表明血液濾過開始的早晚與患者存活與否有很大關(guān)系,濾過越早,病死率越低。

血液灌流的特點(diǎn)是利用活性炭或樹脂等強(qiáng)吸附劑的吸附原理,把血液引出體外,直接與吸附劑接觸,吸附血液中游離的自由基和毒性物質(zhì),達(dá)到清除毒物的目的。它主要吸附血液中的脂溶性分子和水溶性中大分子。連續(xù)性血液濾過的特點(diǎn)是模仿人體腎小球的濾過功能,利用壓力梯度,將血液中有害有毒物質(zhì)通過濾過器半透膜排出體外的一種血液凈化方法,它主要清除水溶性中小分子。

百草枯進(jìn)入人體吸收后,2 h即達(dá)峰值,15～20 h后百草枯與血漿蛋白結(jié)合較少,不同程度蓄積于肺及其他組織。一般于中毒后 2～10 h實(shí)施血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療效果較好,可以把尚未與血漿蛋白結(jié)合的百草枯吸附出來,以防止百草枯進(jìn)一步在肺內(nèi)蓄積,產(chǎn)生自由基,導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征。耐心向家屬和患者解釋病情,使其認(rèn)識到毒物的危害性,積極配合治療,為盡早進(jìn)行血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過贏得時間。

本組患者均采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療,治療過程中,密切觀察患者生命體征及局部情況,防止低血壓、心率失常、失衡綜合征、局部出血、血腫、丟失綜合征等并發(fā)癥。本組患者有 7例于治療過程中插管部位出現(xiàn)滲血,經(jīng)棉球輕微壓迫后好轉(zhuǎn)。

2.1.3 嚴(yán)密觀察患者的病情變化 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測;及時記錄生命體征以及血?dú)夥治鲎兓?密切觀察呼吸頻率、節(jié)律,有無發(fā)紺、咯血等;保持呼吸道通暢。在血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過過程中應(yīng)密切注意保持管道的通暢,避免受壓扭曲、反折、脫落,避免灌流器和透析器凝血,及時處理機(jī)器報警。為防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,濾過過程中嚴(yán)密觀察局部情況、生命體征及意識變化,每 20～30m in記錄 1次,若發(fā)現(xiàn)上述情況,及時報告醫(yī)師處理。

2.2 保持呼吸道通暢 協(xié)助患者取半臥位,保持呼吸道通暢,鼓勵患者深呼吸,教會患者有效咳嗽,積極進(jìn)行肺功能鍛煉。機(jī)械通氣時由于肺損傷及分泌物較多,氣道壓力較高,我們采用小潮氣量保護(hù)性通氣策略,及時解除呼吸機(jī)報警。

2.3 肝功能監(jiān)測 存活患者中 19例肝功能酶學(xué)異常;死亡5例患者不僅有肝功能酶學(xué)異常,還表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)疼痛。護(hù)理過程中注意觀察患者腹脹、黃疸的動態(tài)變化,避免使用對肝臟有損害的藥物,如紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,并定期抽血檢查肝功能,以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.4 腎功能監(jiān)測 尿量是反映腎功能情況最直接的指標(biāo),本組患者均留置尿管,便于準(zhǔn)確觀察 24 h尿量、尿色、尿比重。存活 23例中有 20例出現(xiàn)血肌酐及尿素氮升高,未出現(xiàn)尿量的變化,而血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療有效的清除了血肌酐及尿素氮,改善了腎臟功能。

2.5 健康宣教 向患者及家屬宣教百草枯的藥理作用和毒性,對人體產(chǎn)生的損害;注重調(diào)節(jié)家庭關(guān)系,妥善處理家庭矛盾,保持家庭和諧;同時應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)藥的管理,防止自服或誤服引起的中毒事件的發(fā)生。做好患者的心理護(hù)理,關(guān)心體貼患者,傾聽其訴說,了解其內(nèi)心的情感反應(yīng)。與患者家屬談心,幫助其分析產(chǎn)生矛盾的原因,解決矛盾,使患者的精神狀態(tài)得到良好恢復(fù),讓其鼓起生活的勇氣,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

[1]張寶珍,劉芳.百草枯中毒的觀察與護(hù)理.實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(22):4104-4104.

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