白星子

瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在全麻拔管期的應(yīng)用

白星子

全麻的患者在麻醉蘇醒時(shí),拔管、吸痰、疼痛的刺激可引起血壓劇增,心率增快等強(qiáng)烈的心血管反應(yīng),易導(dǎo)致心肌缺血、心率失常等;血壓過(guò)高可引起手術(shù)部位出血。如能在適宜的麻醉狀態(tài)進(jìn)行拔管,既能保持患者呼吸道的防御反射能力,又能減輕這一不良反應(yīng)[1]。本研究觀(guān)察在臨床麻醉中采用麻醉蘇醒期,拔管前給予瑞芬太尼復(fù)合異丙酚(TCI),以減少拔管時(shí)不良反應(yīng)的有效性及可行性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的全麻患者60例,年齡 25～65歲。無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病,其中有高血壓病史者 20例,將患者隨機(jī)分兩組。觀(guān)察組為拔管前給予瑞芬復(fù)合異丙酚(RP組)對(duì)照組為拔管前給予異丙酚(P組)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、術(shù)前 30 m in肌注阿托品 0.5mg。麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg、芬太尼 3～4 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg靜脈注射。氣管插管后機(jī)械通氣,維持 PETCO235～40 mm Hg。術(shù)中芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合異丙酚(TCI)、維庫(kù)溴銨、吸入七氟醚或異氟醚維持。術(shù)閉前 15 min停止吸入性藥物的吸入和其它靜脈藥的輸注,減淺麻醉,RP組用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚(TCI),將瑞芬太尼的速度調(diào)至 0.2～0.3 μg/kg/m in,異丙酚 4～6 mg/kg/h,根據(jù)血壓、心率調(diào)整異丙酚的用量。P組用異丙酚以 8～10mg/(kg·h)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察TCI開(kāi)始前、吸痰時(shí)、拔管時(shí)、拔管后5min的MAP和HR;觀(guān)察術(shù)后自主呼吸恢復(fù)和足夠呼吸恢復(fù)時(shí)間(ETCO2＜50mmHg,呼吸率＞10次)、睜眼、拔管時(shí)間、定向力和指令動(dòng)作恢復(fù)時(shí)間及離手術(shù)室時(shí)間(A ldret scores≥9分)。

2 結(jié)果

兩組患者的一般情況及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與TCI開(kāi)始前比較,RP組的MAP和HR在吸痰、拔管時(shí)稍有升高,但與開(kāi)始前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P組的MAP和HR在吸痰、拔管時(shí)均比開(kāi)始前明顯升高(P＜0.05)見(jiàn)表 1。兩組患者術(shù)前均未用過(guò)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,但自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、足夠呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、指令動(dòng)作、停藥至拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間,組間比較差異有顯著性(P＜0.05)見(jiàn)表2。

表 1 兩組患者M(jìn)AP和HR的變化(±s)

表 1 兩組患者M(jìn)AP和HR的變化(±s)

指標(biāo) 組別 TCI前 吸痰時(shí) 拔管時(shí) 拔管后5 m in MAP(mm Hg) RP組 86.5±10.3 96.2±11.8 96.3±12.9 83.5±10.2 P組 85.1±11.7 108.3±13.6 112.4±13.3 93.9±12.2 HR(m in/次) RP組 82.1±8.2 92.8±10.2 92.3±8.8 80.3±8.5 P組 79.8±9.6 103.2±11.5 104.9±12.6 95.2±8.4

表 2 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、足夠呼吸恢復(fù)時(shí)間睜眼時(shí)間、指令動(dòng)作、停藥至拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間對(duì)比表(±s,m in)

表 2 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、足夠呼吸恢復(fù)時(shí)間睜眼時(shí)間、指令動(dòng)作、停藥至拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間對(duì)比表(±s,m in)

組別 RP組 P組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) 5.3±1.1 8.2±2.5足夠呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) 9.8±3.2 15.5±2.6睜眼時(shí)間(min) 5.6±1.4 10.2±3.1指令動(dòng)作(min) 6.2±2.3 10.8±2.7拔管時(shí)間(min) 6.8±2.4 12.6±3.5出室時(shí)間(min) 8.9±3.1 14.8±4.1

3 討論

全麻的患者拔管期間,由于麻醉減淺,切口的疼痛、吸痰的刺激及拔氣管導(dǎo)管等因素造成患者強(qiáng)烈的應(yīng)急反應(yīng),血壓、心率可升高基礎(chǔ)值的 20% ～30%[2],除了心血管反應(yīng)外,由于呼吸道保護(hù)性反射恢復(fù),拔管時(shí)易出現(xiàn)喉痙攣、嗆咳、躁動(dòng)、顱內(nèi)壓上升,尤其是顱腦外科和高血壓的患者,易出現(xiàn)顱內(nèi)出血,威脅患者生命。如采用延遲蘇醒后再拔管并不能減弱與蘇醒有關(guān)的應(yīng)激和血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng),而且比早期拔管的應(yīng)激反應(yīng)程度更為嚴(yán)重[3]。防止清醒時(shí)拔管出現(xiàn)的顱壓增高,采用一定麻醉深度下,非清醒狀態(tài)下拔管,可有效消除拔管期的各種不良反應(yīng)[4],不足之處是可能引起誤吸、呼吸道阻塞、缺氧的危險(xiǎn),并有蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)的缺點(diǎn)。但小劑量應(yīng)用瑞芬既可防止減淺麻醉所引起的疼痛又不影響呼吸,清除率高、半衰期短,對(duì)恢復(fù)期沒(méi)有影響。異丙酚作為靜脈麻醉藥,有充分的鎮(zhèn)靜作用和短暫的記憶遺忘,可使 BP下降,HR減慢。兩種藥復(fù)合使用可減少彼此的劑量;增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。實(shí)踐證明拔管前應(yīng)用瑞芬復(fù)合異丙酚 TCI優(yōu)于單純靜脈輸注異丙酚。這種方法既可降低拔管時(shí)所引起的血壓升高、心率增快、顱內(nèi)壓上升等不良反應(yīng),又可消除切口的疼痛,使患者在適宜麻醉深度下拔管,既增加了氣道內(nèi)的防御性反射,又減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)又具有蘇醒快的特點(diǎn),從而縮短了停藥至拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間,有益于保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定、停藥至意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間,有益于保護(hù)呼吸穩(wěn)定。

[1] X iaoW J,Deng XM．The min imum alveolar of enflurane for laryangeal mask air way extubation in deeply anesthetrzed children．Anaesth Analg,2001,92:72-75．

[2] 程凱軍,沈永強(qiáng),董章利．腦電雙頻指數(shù)結(jié)合異丙酚靶控輸注在全麻拔管中的應(yīng)用．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5:1683-1684．

[3] 高昌俊,張貴和,孫緒德,等．延遲蘇醒拔管對(duì)神經(jīng)手術(shù)患者高血壓、心率與血糖的影響,臨床麻醉學(xué)雜志．

[4] 張曉蘭,馬靜．地氟醚與異氟醚用于〈深麻醉〉下拔管效應(yīng)的比較．臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19:182．

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