梁世勛

股骨干轉(zhuǎn)子部骨折，是一老年多發(fā)病、?，F(xiàn)病。近年來，隨著高速高能量損傷增多，青壯年股骨轉(zhuǎn)子部骨折患者亦時可見到，為了減少并發(fā)癥及術(shù)后肢體功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量，對轉(zhuǎn)子部骨折，近年來，國內(nèi)外均傾向于手術(shù)治療。我院自1999年開始應(yīng)用加壓滑動鵝頭釘(DHS)治療股骨轉(zhuǎn)子部股骨共185例，效果滿意。

1 資料

1.1 一般資料 本組125例，男135例，女50例，年齡28～81歲，平均年齡65歲，左側(cè)138例，右側(cè)47例，均為閉合性骨折。一類骨折167例，二類骨折18例。按Evan’s標(biāo)準(zhǔn)分類:I型45例;II型63例;III 56例;IV型21例。其中陳舊性骨折6例(住院距手術(shù)時間為15～30 d)，致傷原因:跌傷89例，車禍傷70例，高處墜落傷15例，重物砸傷11例。

1.2 治療方法 患者入院后，除2例骨折移位不大，予皮膚牽引制動，1～3 d內(nèi)手術(shù)治療。其他均予行脛骨結(jié)節(jié)牽引使肌肉松馳，骨折基本復(fù)位，局部腫脹消退，同時做充分的術(shù)前準(zhǔn)備和積極治療并發(fā)癥，對有內(nèi)科基礎(chǔ)病的患者，治療穩(wěn)定后，于術(shù)前使用止血藥，減小術(shù)中出血，同2時術(shù)前術(shù)中術(shù)后均合理使用抗生素預(yù)防感染。擇期在硬膜外麻下取平臥位，墊高患側(cè)臀部15℃位。患肢內(nèi)旋15℃ 2～3 cm處通過量角定位器(角角約120℃)穿入一枚導(dǎo)針，術(shù)中照片視導(dǎo)針位置良好后，沿導(dǎo)針用擴(kuò)空器擴(kuò)空，擰入加壓螺紋釘，安置鵝頭釘接骨鋼板，在股骨干上分別鉆孔，擰上螺紋釘，固定于鋼板上，旋緊鋼板釘螺帽，使斷端加壓，其中III型骨折16例，IV型骨折1例予小轉(zhuǎn)子復(fù)位后，用鋼絲捆綁固定，大轉(zhuǎn)自碎塊復(fù)位后，用松質(zhì)骨螺釘固定之，術(shù)中再次拍片，證實(shí)加壓螺紋釘未穿出股骨頭，位置良好放置負(fù)壓引流管，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗(2～3次)術(shù)區(qū)后，關(guān)閉切口.術(shù)后處理:引流管留置24～48h后拔除，術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d，預(yù)防感染。對穩(wěn)定型骨折，術(shù)后不再予骨牽引制動，于24 h后予坐起，48 h后(及患者疼痛消失后)開始床上患肢被動活動(CPM)。術(shù)后4周可拄拐不負(fù)重下地活動，12周后拄拐行走，對于嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)4定骨折，術(shù)后予脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引制動2～4周，期間囑患者自動收縮股四頭肌，防止膝關(guān)節(jié)僵硬。拔除牽引后，予床上CPM動能鍛煉。8～12周，照片復(fù)查視骨折愈合情況，決定是否拄拐下地活動或行走。

1.3 治療效果 所有病例均獲得隨訪6～18個月。平均住院23 d，愈合時間為16周。除1例因過早行走致患髖輕度內(nèi)翻畸形外、其他病例無嚴(yán)重髖內(nèi)翻畸形及患肢短縮畸形。所有病例均能恢復(fù)生活自理能力，提高了生活質(zhì)量。本組未選擇高齡有嚴(yán)重基礎(chǔ)病的患者或因有嚴(yán)重基礎(chǔ)病的患者不同意手術(shù)只治療，因而未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，按趙氏法評定，優(yōu)良在96%以上。

2 討論

2.1 治療措施 股骨轉(zhuǎn)子部骨常見、多見于老年患者，傳統(tǒng)的治療方法主張非手術(shù)治療。但今年來國內(nèi)外作者認(rèn)為老年人體弱多病，各臟器功能衰退，長期臥床容易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、髖內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至各臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。Tames與Han Ter復(fù)習(xí)過去20年108篇文獻(xiàn)總結(jié)出非手術(shù)治療死亡率為4% ～18%，手術(shù)治療死亡為5% ～30%[1]。但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及此類手術(shù)技術(shù)的成熟。采用手術(shù)死亡率已降低到6.5%相反近年來文獻(xiàn)不斷報道采用非手術(shù)治療后，死于功能臟器衰竭、墜積性肺炎、褥瘡等的例數(shù)不少，或出現(xiàn)髖內(nèi)翻率也很高，現(xiàn)在人們生活水平不斷提高，對生活質(zhì)量的要求也逐漸高漲，而手術(shù)治療目的在于縮短臥床時間，早期功能段，從而減少了長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥及骨折病的發(fā)生，防止了髖內(nèi)翻，降低了死亡率。因此手術(shù)治療為越來越多的人們所接受。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成敗的關(guān)鍵對于有基礎(chǔ)病的患者在病情得到控制、穩(wěn)定后應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免長期臥床而加重病情，對有嚴(yán)重心肺功能不全的患者，應(yīng)綜合平估，患者對手術(shù)的耐受能力，謹(jǐn)慎選用手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)內(nèi)固定物的選擇 內(nèi)固定材料經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用得到很大的發(fā)展，出現(xiàn)了如麥?zhǔn)嚣Z頭釘，Ender’s多針內(nèi)固定，130℃鋼板，Gamna釘及DHS釘，麥?zhǔn)嚣Z頭釘結(jié)構(gòu)不牢固，松動造成骨不連或髖內(nèi)翻畸形或發(fā)生穿破、割裂股骨頭;Ender’s針適用性差，對不穩(wěn)定型骨折碎性骨折禁忌;130℃鋼板治療轉(zhuǎn)子部骨折并發(fā)癥較多，常出現(xiàn)鋼板斷裂，Gamna釘非堅強(qiáng)內(nèi)固定，應(yīng)力遮擋小，利于骨折愈合，同時，其力線近股骨中心，內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達(dá)到早期下地負(fù)重的目的，是目前較理想的內(nèi)固定材料，但其價格昂貴，同時研究表明Gamna釘固定的股骨上端進(jìn)行加 裁負(fù)荷時，髓內(nèi)釘近端部位 股骨干承受應(yīng)力異常增大，容易使該處交鎖釘孔出現(xiàn)應(yīng)力集中而致骨折[2];DSH結(jié)構(gòu)堅強(qiáng)合理，符合髖部生物力學(xué)。王福權(quán)等[3]報道DHS能承受280 kg折彎力，而且負(fù)重時粗螺釘可沿套筒滑動，對骨折端產(chǎn)生動力性加壓作用，有利用骨折的愈合[4]，同時不易發(fā)生穿破、割裂股骨頭，也防止了髖內(nèi)翻的發(fā)生。DHS抗彎力是強(qiáng)大的，能滿足早期功能鍛煉、負(fù)重的要求，但對于轉(zhuǎn)子部不穩(wěn)定、粉碎性骨折仍是不夠。骨折內(nèi)固定不僅要求解剖復(fù)位，而且還要求盡可能修復(fù)骨缺損，恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的完整性，只有這樣才能達(dá)到最大的穩(wěn)定。小粗隆崩裂，形成骨缺損，當(dāng)患肢負(fù)重時，內(nèi)側(cè)壓力失去支撐，外側(cè)張力增大，而DHS屬于偏心固定，此時應(yīng)力集中于鋼板上可致鋼板彎曲斷裂，使內(nèi)固定失敗。本法注意了骨碎塊的復(fù)位與固定，除1例因過早負(fù)重行走致輕度髖內(nèi)翻外，其余均獲得滿意效果。

2.3 術(shù)后處理 轉(zhuǎn)子部骨折為老年人多見，其臟器功能多衰竭，抵抗力下降，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此術(shù)前術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)格控制感染，足量有效的使用抗生素;對于不穩(wěn)定骨折，術(shù)后仍需要牽引制動者，應(yīng)定期翻身防止褥瘡，同時鼓勵患者早坐起，床上活動，拍背利于排痰，防止肺部感染?；颊叱鲈汉髴?yīng)囑患者定期照片復(fù)查，根據(jù)骨折內(nèi)固定情況、骨折愈合情況，決定功能鍛煉方式、程度和負(fù)重時間。

采用加壓滑動鵝頭釘治療轉(zhuǎn)子部骨折符合髖部生物力學(xué)，固定牢固，能使患者早期下床活動，大大降低了老年人嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量，深受患者及家屬的歡迎。同時此類手術(shù)難度不大，適合于基層單位推廣使用。

[1]陸裕樸，胥少汀，黃寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1991:652-660.

[2]陸裕樸，胥少汀，黃寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1991:41.

[3]王福權(quán)，駱燕禧，黃公怡，等.加壓滑動鵝頭釘?shù)膲毫y試和對髖部骨折的初步結(jié)果.中華骨科雜志，1990，10(10):165.

[4]張維，蔡盈峰，鄭樹明，等.加壓滑動鵝頭釘治療老年股骨粗隆間骨折127例分析.中國中醫(yī)骨傷科雜志，1998，1:25-26.

[5]徐莘香，劉一，李長勝，等.當(dāng)前骨折內(nèi)固定治療中的12個問題.中華骨科雜志，1996，16:203-207.