劉顯章

糖尿病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之消渴證，為臨床常見之疑難雜病，以多飲、多食、多尿，身體消瘦或尿濁、尿有甜味為特征。關(guān)于病位問題，現(xiàn)今臨床多以肺胃腎論治，但有許多患者按此治療效果不佳，因此對(duì)糖尿病的發(fā)病機(jī)理需要重新認(rèn)識(shí)和思考。筆者依據(jù)《靈樞·五變》篇“五臟皆柔弱者，善病消癉”之論并結(jié)合臨床，認(rèn)為五臟病變皆可致消渴病，非獨(dú)責(zé)于肺胃腎。本文就心肝脾與消渴證的發(fā)病關(guān)系作一探討。

1 從心論治

《靈樞·本藏》曰“心脆則善病消，熱中”，提出心氣先天不足，氣血虛弱，調(diào)攝失宜，終至精虧液竭而發(fā)消渴。《素問·氣厥論》云“心移寒于腸，肺消”，認(rèn)為上消的形成原因責(zé)于心，而非肺的原因。《醫(yī)宗已任篇·消渴》稱“消之一病，原于心火熾炎……”;明·周慎齋《慎齋遺書》曰“心思過度，……此心火乘脾，胃燥而腎無(wú)救”。發(fā)為消渴的認(rèn)識(shí)，劉河間《三消論》云“……心火屬陽(yáng)而本熱，虛則為寒。消渴之人腎水陰虛，心火陽(yáng)實(shí)，則上下俱熱而致病”;張子和《儒門事親》謂“三消當(dāng)從大斷”，又曰“夫身之心火甚于上，為膈膜之消;甚于中，為腸胃之消;甚于下，為膏液之消”。這些論述均說明心在糖尿病發(fā)病過程中起到一定的作用。心氣郁結(jié)，郁而化火，心火亢盛致心脾精血暗耗，腎陰虧損，水火不濟(jì)而致消渴。在治療上，劉河間確立了消渴病的治則：“補(bǔ)腎水之虛而瀉心陰熱之實(shí)，除胃腸燥熱之甚，濟(jì)人身津液之衰”。這一治則，遂為后世醫(yī)家之圭臬，而備為喻嘉言等醫(yī)家稱誦。臨床中發(fā)現(xiàn)，凡消渴者，特別是在疾病的早期，均有不同程度的心火偏亢，心陰不足或心腎不交之證。劉河間主張用辛苦寒涼藥，如治消渴的麥門冬飲、人參石膏湯、人參白術(shù)湯、消痞丸等方，均選用黃連、黃芩、大黃、石膏、知母、山梔等苦辛之品，釜底抽薪，俾心火下降，腎水上升。至今，清熱降火仍為治療消渴病常用之法。

2 從肝論治

《靈樞·本藏》有“肝脆善病消易傷”的論述;黃坤載《四圣心源·消渴》曰“消渴者足厥陰之病也，厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火為表里……風(fēng)木之性長(zhǎng)欲疏泄……疏泄不遂，則相火失其蟄藏”。在《素問·靈微蘊(yùn)消渴解》又曰“消渴之病，則獨(dú)責(zé)于肝木而不責(zé)于肺金”。鄭欽安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌とY起于何因》論述到“消渴生于厥陰，風(fēng)木之氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)木相煽，故生消渴諸癥”。這些論點(diǎn)成為消渴獨(dú)責(zé)于肝的理論依據(jù)。肝的主要功能為主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)中焦運(yùn)化。糖尿病的發(fā)病原因極重要的一點(diǎn)是情志失調(diào)。《臨床指南醫(yī)案·三消》云“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病”。說明五志過度，郁熱傷津，是發(fā)生本病的重要因素。五臟之中，唯肝暢情志。肝氣郁結(jié)，情志失調(diào)，可致消渴。現(xiàn)代研究表明，不愉快的精神，可致植物神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，通過神經(jīng)-下丘腦-腎上腺髓質(zhì)軸分泌兒茶酚胺，作用于動(dòng)脈細(xì)胞，使胰高血糖素分泌增多，并促進(jìn)腸道對(duì)葡萄糖的攝取，從而誘發(fā)糖代謝紊亂。另外，“肝為五臟之大賊”，上侮肺金，下竭腎陰，中伐脾胃，不一而足。肝火上升，肺金受灼，津傷失布，是以為渴;肝火下灼，腎臟之虛，封藏失職，多尿乃成;肝木橫行，乘脾犯胃，肝胃郁熱，消谷善饑，由是而作。因此，肝臟在糖尿病的病變過程中占有極重要的地位。故臨床上應(yīng)結(jié)合疏肝、平肝、養(yǎng)肝、活血化瘀等辨證施治，方可提高臨床療效。

3 從脾論治

脾居中屬土，主飲食運(yùn)化，津液輸布。消渴病從脾論治，在《千金要方》中即有體現(xiàn)，孫思邈認(rèn)為“食物皆消作小便”。至金元時(shí)期，養(yǎng)脾生津液作為治療大法而確立，并對(duì)后世有很大影響。劉河間曾云“消渴者土濕之氣衰也”;李東垣曰“胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不能四布而輸膀胱，故小便數(shù)而大便難”;《類證治裁·五消論》曰“小水不能散精達(dá)肺，則津液少;不能通調(diào)水道，則小便無(wú)節(jié)，是以渴而多飲多瘦也，可謂獲其要旨”。糖尿病是津液耗竭之證，是導(dǎo)致津液精微物質(zhì)流失的原因，是消渴的本質(zhì)，而控制津液精微物質(zhì)的流失，才是固本之治法。脾主運(yùn)化，輸布津液及精微物質(zhì)。脾病可導(dǎo)致津液精微物質(zhì)代謝功能紊亂而發(fā)生消渴。在治療上從脾著手，通過益氣健脾，恢復(fù)其化輸津液、布化精微之功能，使機(jī)體的津液和水谷精微代謝趨于正常。劉河間在其人參白術(shù)湯、人參散等治消渴方中也并未忽略四君子湯酌加葛根、麥冬等培土生津。陳修園認(rèn)為消渴“以燥脾之藥治之，水液上升，即口不渴矣”。主張用黃芪六一散、七味白術(shù)散、理中湯治之。仲景治消渴病主方之白虎加人參湯、人參合甘草粳米湯健脾益胃以化輸津液。近代張錫純所創(chuàng)玉液湯，重用黃芪、山藥補(bǔ)脾益氣，佐以內(nèi)金，更以葛根升發(fā)脾氣?，F(xiàn)代藥理研究亦證明諸多健脾益氣之中藥如黃芪、山藥、人參、葛根等均具有良好的降糖作用。故在糖尿病早中期，治療應(yīng)著重健脾，酌情化裁。