向家勇 楊晉平 王清海

（廣元市第一人民醫(yī)院胸外科，四川 廣元 628017）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年3月～2008年3月，我院收治1276例胸中、上段食管癌外侵至氣管壁32例，其中男性23例，女性9例；最小年齡27歲，最大年齡71歲，平均52歲；胸中段癌21例，胸上段癌11例，食管鋇餐造影腫瘤長度為11 cm～4.2 cm，平均6.2 cm。腫瘤外侵至氣管膜部及側壁面積：2.5 cm2～3.5 cm28例，平均3.1 cm2。區(qū)域淋巴結轉移28例。纖支鏡檢查：氣管膜部及側壁有紅斑與水腫9例。術中左側喉返神經損傷致聲音嘶啞7例，右側喉返神經損傷致聲音嘶啞2例。

1.2 手術方法

全麻+氣管內插管，胸上段鱗癌選擇頸-右胸-腹三切口進路，胸中段鱗癌選擇左胸后外側切口進路，主動脈弓附近選擇右胸后外側-腹部二切口，常規(guī)食管腫瘤聯合氣管膜部及側壁開窗切除和縱隔淋巴結清掃。

切開自體心包，游離出心包片，清除心包片的脂肪組織，心包片與氣管壁3-0可吸收線連續(xù)縫合修補氣管缺損，使用醫(yī)用膠將大網膜或胃壁鋪蓋粘貼至氣管修補周。

2 結果

本組32例患者無氣管瘺心包片壞死發(fā)生，6例出現早期咳痰困難，3例經經纖支鏡吸痰沖洗治療2次，1例纖支鏡吸痰1次；1例術后咳痰無力纖支鏡吸痰后仍咳痰困難，行氣管切開吸痰；9例術后聲音嘶啞。1月后纖支鏡檢查：3例出現左主氣管輕度狹窄，2例胸段主氣管出現吻合口周有少量肉芽腫，1例左側主支氣管吻合口周有肉芽腫，纖支鏡電灼肉芽腫并用慶大霉素鹽水沖洗，4 w后復查纖支鏡肉芽組織基本纖維化。

本組4例主氣管及左主支氣管狹窄患者術后隨訪3月至6月，無肺不張的癥狀和體征。氣管壁缺損心包補片周肉芽腫無咯血發(fā)生。

3 討論

食管癌的主要病理變化為直接蔓延及轉移，食管與主氣管及左、右主支氣管解剖毗鄰，晚期食管中、上段鱗癌常外侵至胸段主氣管或左、右主支氣管膜部和側壁等重要組織和器官，傳統觀點認為屬于手術禁忌證[1]，多數放棄手術；一但放棄手術病人容易發(fā)生食管梗阻，浸潤至氣管壁癌組織壞死形成食管-氣管瘺，生活質量明顯下降，預后差。食管中、上段癌外侵至氣管膜部和側壁患者經采用聯合氣管部分切除自體心包片氣管缺損修補術，切除了食管原發(fā)腫瘤和浸潤至氣管膜部、側壁及縱隔周圍癌組織，手術較安全，作者認為食管外侵至主氣管或支氣管不是手術的絕對禁忌證，術中仔細探查腫瘤浸潤至氣管膜部或膜部及側壁的面積和長度，長度＜氣管周徑二分之一，估計切除氣管膜部及側壁面積＜氣管側面積1/2，可選擇手聯合氣管部分開窗切除，自體心包片氣管修補術治療，取得了良好的效果，減少或延遲腫瘤復發(fā)，明顯提高腫瘤的切除率。

為了防止氣管壁塌陷危險，需注意掌握手術適應證，術中仔細探查估計切除受浸潤的氣管膜部及側壁腫瘤基底部切除范圍小于氣管管腔周徑1/2，心包片與氣管壁縫合適度張力，縫合后用經食管床胃壁或大網膜將醫(yī)用“OB”膠粘貼固定不但可預防心包片壞死引起氣管瘺，同時可防止心包片內陷影響呼吸[2-4]。食管中、上段癌聯合氣管窗形切切除后氣管壁缺損面積1.0 cm2左右時 采用氣管膜部可吸收線連續(xù)縫合修補氣管，氣管缺損大時可用游離自體心包片可吸收線連續(xù)心包氣管膜部及側壁縫合修補氣管缺損，術中調整氣管插管，膨肺使氣道壓力＞30 cmH2O，檢查氣管修補周有無漏氣，若周有漏氣及時縫合可避免術后氣管瘺引起嚴重胸部併發(fā)癥。

氣管狹窄預防，行食管癌聯合氣管部分切除自體心包片修補氣管缺損手術，病人術后一般不發(fā)生嚴重的氣管狹窄，氣管輕度狹窄不需擴張及內置支架治療，作者早期擔心在聯合食管癌窗形切除心包補片時發(fā)生氣管漏，縫合過密，氣管壁縫合過多及肉芽腫形成，引起左主支氣管的狹窄；避免心包補片周形成肉芽腫形成引起主氣管或支氣管狹窄的發(fā)生，用心包片修補時針距3 mm，縫合寬度2 mm可吸收線連續(xù)外翻縫合縫線可避免支氣管狹窄的發(fā)生，主氣管修補或直接縫合一般不發(fā)生氣管狹窄。

術后早期咳痰困難的處理：由于病人傷口疼痛，術中喉返神經損傷至聲門關閉不全，外侵食管腫瘤較長時間壓迫氣管膜部及側壁，手術中主支氣管的廣泛游離，腫瘤切除后易引起支氣管壁軟化等因素造成術后咳痰困難，需及時治療，采取加強霧化吸入，保持呼吸道充分濕化和通暢，鼓勵病人有效咳痰，有效鎮(zhèn)痛治療，必要時經纖維支氣管鏡吸痰沖洗治療和氣管切開吸痰等措施可避免氣管及肺部感染引起心包片壞死穿孔等并發(fā)癥。

[1] 孫玉鶚.胸外科手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:409.

[2] 劉洪貴,錢繼杭,劉秀蘭,等.食管癌食管氣管瘺一期切除氣管成形術臨床探討[J].中國腫瘤臨床與康復,2001,8(6):97-98.

[3] 閆云龍,劉 建,張春堂,等.原發(fā)性食管侵及氣管、支氣管膜部癌切除以胃壁修補5例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(2):138.

[4] 王國范,張百江,李道堂,等.氣管食管聯合切除術的臨床運用[J].腫瘤防治,2003,10(3):314-315.