仲小霞,程 蓓,李 詠

近年來(lái),隨著微創(chuàng)治療骨折的推廣,以經(jīng)皮穿針外固定架固定為主的治療創(chuàng)傷骨折的方法被廣泛應(yīng)用于臨床,取得比較滿意的療效。但由此產(chǎn)生的針道滲液和感染、針道疼痛、針體松動(dòng)等問(wèn)題也越來(lái)越多地引起重視。治療期間始終存在著釘?shù)栏腥镜奈ｋU(xiǎn)性。據(jù)報(bào)道,釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率在0.5%～30%[1]。目前臨床上多用0.5%碘伏、75%乙醇和金霉素軟膏消毒釘?shù)?預(yù)防釘?shù)栏腥?。本研究通過(guò)對(duì)碘伏、乙醇和金霉素軟膏在外固定支架治療過(guò)程中預(yù)防釘?shù)栏腥镜慕Y(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,以探討其有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院于2005年7月-2009年7月共收治橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折行外固定架固定術(shù)治療病人90例,均常規(guī)使用3d抗生素病人(糖尿病病人除外)。隨機(jī)分成碘伏、乙醇和金霉素軟膏消毒 3組,每組30例。碘伏消毒組男 15例,女 15例;年齡44.7歲±12.4歲。乙醇消毒組男17例,女13例;年齡 48.3歲±12.9歲。金霉素軟膏消毒組男12例,女18例;年齡 46.8歲±11.6歲。3組病人在年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和應(yīng)用外固定器技術(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有病例均按照規(guī)范手術(shù)操作進(jìn)行,術(shù)后固定釘無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象發(fā)生。乙醇消毒組每日乙醇滴入釘?shù)?次,金霉素軟膏消毒組每日將金霉素軟膏涂抹于釘?shù)揽?次,碘伏消毒組每日用碘伏紗布(濕度以不滴碘伏為宜)濕敷于釘?shù)捞?次。

1.3 觀察指標(biāo) 釘?shù)乐車(chē)つw軟組織:每周對(duì)釘?shù)乐車(chē)つw軟組織情況進(jìn)行1次評(píng)估,分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。優(yōu):滲液很少,在3周內(nèi)長(zhǎng)成完全正常的皮膚并包裹螺釘;良:滲液少,4周內(nèi)長(zhǎng)成完全正常皮膚并包裹螺釘;差:滲液多,4周后仍不能長(zhǎng)成完全正常的皮膚。觀察有無(wú)炎癥,病人治療中出現(xiàn)釘?shù)兰t腫或分泌物者均視為外固定支架術(shù)后局部出現(xiàn)炎癥的癥例。觀察分泌物培養(yǎng)(分陽(yáng)性和陰性),每周1次。觀察病人的白細(xì)胞總數(shù)(分正常和高),每周1次。觀察病人的舒適度:舒適度評(píng)分分為1分～5分,1分為最不舒適,5分為最舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用卡方檢驗(yàn),應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙醇消毒組 釘?shù)兰t腫疼痛伴有分泌物共4例(13.3%),細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性1例(3.3%)。所有可疑感染病例均查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類,其中2例白細(xì)胞高于正常及多核白細(xì)胞增高,其余正常。釘?shù)栏腥菊呓?jīng)制動(dòng),及時(shí)更換釘孔敷料,將軟組織向內(nèi)推入,及時(shí)換用敏感抗生素治療,釘?shù)栏腥揪玫接行Э刂?。舒適度評(píng)分為3.87分±0.85分。

2.2 碘伏消毒組 釘?shù)兰t腫疼痛伴有分泌物共2例(6.7%)。無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者。其中1例白細(xì)胞高于正常及多核白細(xì)胞增高,其余正常。釘?shù)栏腥菊呓?jīng)制動(dòng),及時(shí)更換釘孔敷料得到有效控制。舒適度評(píng)分為4.33分±0.65分。

2.3 金霉素軟膏消毒組 釘?shù)兰t腫疼痛伴有分泌物共2例(6.7%),無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者。其中1例白細(xì)胞高于正常及多核白細(xì)胞增高,其余正常。釘?shù)栏腥菊呓?jīng)制動(dòng),及時(shí)更換釘孔敷料得到有效控制。舒適度評(píng)分為4.60分±0.62分。

所有病例均在骨折愈合后按期拆除螺紋釘,無(wú)一例因釘?shù)栏腥径崆安鸪夤潭ㄆ骰蚬潭ㄡ斔蓜?dòng)脫落者。所有病例感染均在兩周內(nèi)得到控制。3組釘?shù)乐車(chē)つw軟組織情況比較有差別,進(jìn)一步行兩兩比較,得出乙醇消毒組與碘伏消毒組及金霉素軟膏消毒組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P分別為0.05和0.02,而碘伏消毒組與金霉素軟膏消毒組相比,P＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于舒適度評(píng)分,乙醇消毒組與碘伏消毒組,乙醇消毒組與金霉素軟膏消毒組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P＜0.05,而碘伏與金霉素軟膏間并無(wú)差異。

3 討論

隨著社會(huì)交通的發(fā)展,多發(fā)傷、嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷日漸增多,外固定器在創(chuàng)傷骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用。橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科的常見(jiàn)病,約占四肢骨折的14%[2]。對(duì)于不穩(wěn)定和涉及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折,我科采用自行設(shè)計(jì)的新型外固定器結(jié)合經(jīng)皮撬撥、有限切開(kāi)復(fù)位和經(jīng)皮克氏針固定等微創(chuàng)技術(shù)治療及護(hù)理,取得良好效果[3]。針道感染是外固定支架治療骨折中常見(jiàn)的并發(fā)癥,一旦針道發(fā)生感染,不僅會(huì)導(dǎo)致軟組織炎癥,且可能向骨質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散,嚴(yán)重者可造成骨髓炎、骨不愈合。針道感染降低了針、骨界面的穩(wěn)定性,而針的不穩(wěn)定又加重針道感染,從而導(dǎo)致固定針的松動(dòng),對(duì)病人的骨折治療帶來(lái)非常不利的影響。有學(xué)者曾提出了許多防止針道感染和松動(dòng)的方法,但都沒(méi)有明確的結(jié)論證明何種方法更好[4]。

本研究3組病例細(xì)菌培養(yǎng)檢出率均較低。與重視釘?shù)乐車(chē)南?保持局部清潔有直接的關(guān)系。另外,由于干痂對(duì)于釘?shù)赖姆忾]保護(hù)作用,對(duì)釘?shù)老镜牟僮饕p柔,不要試圖清洗掉釘?shù)乐車(chē)延系母绅?不能用力擦洗以免造成局部新的創(chuàng)口。保持釘?shù)乐車(chē)つw潔凈是預(yù)防外固定器術(shù)后釘?shù)栏腥镜闹饕襟E。

乙醇的刺激性較大,臨床中相當(dāng)一部分病人存在對(duì)乙醇過(guò)敏現(xiàn)象。乙醇對(duì)皮膚有一定的刺激性,尤其剛剛術(shù)后的病人,傷口仍未結(jié)痂,用乙醇外滴,易引起病人的傷口疼痛等不適。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用乙醇有相當(dāng)一部分病人難以接受,而且75%乙醇易揮發(fā),點(diǎn)滴后不易保持消毒效果或應(yīng)用濃度不達(dá)標(biāo)的乙醇而起不到消毒、殺菌作用,消除局部紅、腫痛效果不佳。并且,外滴乙醇使針道外敷料不能保持干燥狀態(tài),細(xì)菌在濕潤(rùn)的狀態(tài)下更易于繁殖,容易引起針道感染。外固定支架或骨骼牽引術(shù)后的5d～7d,針道處均會(huì)有少量血性或漿性液體流出,這也是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基,外滴乙醇而不更換敷料,無(wú)異于為細(xì)菌創(chuàng)造了良好的生長(zhǎng)條件。再者,傳統(tǒng)滴乙醇的方法不能徹底清除針道局部結(jié)痂,會(huì)阻礙針道分泌物的順利排出,導(dǎo)致引流不暢,容易繼發(fā)感染。

0.5%碘伏是碘與作為載體的表面活性劑的絡(luò)合物,碘伏適用于有血液、膿液和分泌物的創(chuàng)面消毒,是預(yù)防和控制針孔感染較理想的消毒劑。用碘伏紗條濕敷創(chuàng)面,不但能殺菌、消腫,而且有收斂作用,使組織滲出減少,促使肉芽生長(zhǎng)。外固定架術(shù)后1周～2周,創(chuàng)傷直接造成組織變性、壞死和炎性充血及血液成分滲出。壞死組織、血腫滲出和血性分泌物使細(xì)菌有所依附,獲得天然的培養(yǎng)基和生長(zhǎng)條件。金黃色葡萄球菌是針孔周?chē)鷻z出率最高,也是導(dǎo)致針孔局部化膿性感染最常見(jiàn)最危險(xiǎn)的菌群。碘伏對(duì)金黃色葡萄球菌有良好的殺菌作用[5],在外固定架治愈骨折的整個(gè)療程中選用碘伏消毒針孔可減少病人的疼痛刺激癥狀,利于病人功能活動(dòng)。

金霉素眼藥膏為四環(huán)素類抗生素,許多立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、非結(jié)核性桿菌屬、螺旋體對(duì)本品敏感,因?yàn)樗擒浉噙€可以使釘?shù)琅c外界隔離避免細(xì)菌進(jìn)入釘?shù)?從而起到機(jī)械性隔離而達(dá)到預(yù)防感染的目的。外固定器術(shù)后1周～2周,創(chuàng)傷直接造成的壞死組織、血腫滲出和血性分泌物使細(xì)菌有所依附,獲得天然的培養(yǎng)基和生長(zhǎng)條件。

臨床觀察發(fā)現(xiàn),碘伏消毒組和金霉素軟膏消毒組對(duì)釘?shù)兰t、腫、痛癥狀消退情況比乙醇消毒組明顯,并且細(xì)菌再培養(yǎng)時(shí),碘伏消毒組、金霉素軟膏消毒組陽(yáng)性率較乙醇消毒組低。術(shù)后早期由于釘?shù)乐車(chē)窠?jīng)末梢裸露,病人對(duì)乙醇消毒時(shí)疼痛的敏感性大大高于碘伏和金霉素。耐受性方面,碘伏和金霉素軟膏更適合病人。在外固定器固定骨折愈合的整個(gè)療程中,選用碘伏和金霉素軟膏消毒釘?shù)揽蓽p少病人的疼痛刺激癥狀,更利于病人功能活動(dòng)。碘伏的刺激性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙醇,尤其在術(shù)后早期,具有防止釘?shù)栏腥镜淖饔?。因此認(rèn)為,與目前臨床上常用的乙醇相比,碘伏和金霉素軟膏是一種更加安全、有效的外固定器術(shù)后釘?shù)老緞?由于碘伏消毒液不易購(gòu)買(mǎi)獲得,保存較為不便,金霉素軟膏使用起來(lái)更為方便,更加適用于病人出院后釘?shù)赖淖o(hù)理。

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