晚期產(chǎn)后出血 16例臨床分析

李付連

(山西省嵐縣人民醫(yī)院,山西嵐縣 033500)

1998年5 月至2009年11月山西省嵐縣人民醫(yī)院共收治晚期產(chǎn)后出血 16例,經(jīng)積極治療全部痊愈。現(xiàn)回顧性分析 16例患者的臨床資料,以更好地預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料

山西省嵐縣人民醫(yī)院從1998年5月至2009年11月收治的晚期產(chǎn)后出血患者 16例,其中 2例為剖宮產(chǎn),14例為經(jīng)陰道分娩。2例剖宮產(chǎn)為術(shù)后 20多天陰道大量出血伴休克入院。陰道分娩 14例,其中 4例為在家中分娩后10 d～30 d,陰道大量出血伴休克入院;10例為在本院經(jīng)陰道分娩,產(chǎn)后3 d出院,產(chǎn)后10 d～35 d因陰道大量出血再次入院。其中初產(chǎn)婦 6例,經(jīng)產(chǎn)婦 10例,年齡21歲～36歲,平均年齡 28.5歲。

1.2 晚期產(chǎn)后出血的原因

16例晚期產(chǎn)后出血的原因:胎盤殘留 3例,占18.7%;剖宮產(chǎn)切口裂開(kāi) 2例,占12.5%;子宮復(fù)舊不良 10例,占62.5%;宮頸裂傷 1例,占6.3%。

1.3 出血時(shí)間與出血量

出血時(shí)間最早為產(chǎn)后10 d,最晚為產(chǎn)后35 d。出血量最少為500 mL,最多為3 000 mL。發(fā)生失血性休克 6例。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

全部病例入院后均給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑治療,失血多者給予輸液、輸血、吸氧等抗休克治療。3例胎盤殘留者給予清宮治療;2例者剖宮產(chǎn)術(shù)后20多天陰道大量出血并出現(xiàn)休克者,入院后立即給予輸血、輸液等抗休克治療,同時(shí)行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮下段切口中部愈合不良,行子宮次全切除術(shù),術(shù)后7 d痊愈出院;1例陰道自然分娩后20 d陰道大量出血者,入院后給予輸血、輸液、清宮治療后陰道出血停止,給予抗生素及子宮收縮劑治療,3 d后出院。35 d后陰道再次大量出血,檢查軟產(chǎn)道無(wú)明顯裂傷,B超示宮腔內(nèi)無(wú)殘留,經(jīng)家屬同意后行子宮切除術(shù)。開(kāi)腹后見(jiàn)宮頸上段后壁有約2cm長(zhǎng)的破口,有活動(dòng)性出血,清創(chuàng)消毒后給予 I號(hào)微蕎線連續(xù)縫合,術(shù)后給予廣譜抗生素及縮宮素治療,7 d后出院,無(wú)再出血。其余病例均治愈。

2 討論

2.1 陰道分娩的晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)因素

2.1.1 胎盤、胎膜殘留

在產(chǎn)科中胎盤、胎膜殘留發(fā)生率較高,大多發(fā)生于在家分娩的產(chǎn)婦,由于胎盤娩出后,接產(chǎn)的醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有檢查胎盤、胎膜是否完整,而造成胎盤、胎膜殘留。多發(fā)生于產(chǎn)后10 d左右,黏附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化,形成胎盤息肉,當(dāng)壞死組織脫落時(shí),暴露基底部血管,引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查見(jiàn)子宮復(fù)舊不全,宮口松弛,有時(shí)可觸及殘留組織。

2.1.2 子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全

本資料顯示,子宮復(fù)舊不全引起的晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率最高。因?yàn)榛颊叽蠖嗟靥庁毨絽^(qū),衛(wèi)生條件差,文化水平低,對(duì)感染的預(yù)防意識(shí)差,再加上營(yíng)養(yǎng)缺乏,抵抗力差,發(fā)生宮腔感染的機(jī)會(huì)多。若胎盤附著面感染復(fù)舊不全就會(huì)引起出血,多發(fā)生在產(chǎn)后兩周左右,表現(xiàn)為突然大量出血,檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟,宮口松弛,陰道及宮口有血塊堵塞。

2.1.3 宮頸裂傷

發(fā)生率最低,可能因縮宮素的使用不合理,宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻、急產(chǎn)、胎兒巨大等因素引起。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)因素

2.2.1 子宮切口感染

子宮下段橫切口距陰道較近,加之手術(shù)操作時(shí)失血、產(chǎn)程延長(zhǎng)等導(dǎo)致切口感染,組織壞死、脫落,血管開(kāi)放而致大出血。另外切口處裂開(kāi)也可引起繼發(fā)感染,兩者相互影響使切口不能愈合。

2.2.2 子宮橫切口選擇不合理

子宮下段橫切口過(guò)低,宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主,血供較差,組織愈合能力差;切口過(guò)高,選在解剖學(xué)內(nèi)口水平,當(dāng)胎兒娩出后,上緣為子宮體組織,其收縮力與縮腹作用強(qiáng),使切口上緣厚而短,下緣為宮頸組織,縮復(fù)差,切口下緣薄而長(zhǎng),縫合時(shí)不易對(duì)齊,創(chuàng)面接觸不良影響愈合;妊娠子宮多右旋,切口易偏左而損傷左側(cè)血管。

2.2.3 縫合不合理

組織對(duì)位不良;手術(shù)操作粗暴;活動(dòng)性出血的血管縫扎不緊;切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫;縫線過(guò)松不能有效壓迫血管;縫扎組織過(guò)多過(guò)密,切口血循環(huán)供應(yīng)不良等,切口均可愈合不良。

2.3 晚期產(chǎn)后出血的治療

少量或中量陰道流血,應(yīng)給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑及中藥治療。疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者,應(yīng)備血并做好開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備,術(shù)后繼續(xù)給予抗生素及子宮收縮劑。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤殘留所致晚期產(chǎn)后出血者,應(yīng)在 B超指引下刮宮,刮出物送病理檢測(cè),術(shù)后給予宮縮劑及抗生素預(yù)防感染。對(duì)切口愈合不良的出血應(yīng)根據(jù)患者的情況及醫(yī)院的具體條件選擇不同的處理方法:a)保守治療:適于陰道出血不多,患者一般狀態(tài)好,給予抗生素控制感染及縮宮治療;b)開(kāi)腹手術(shù):對(duì)反復(fù)出血,并且出現(xiàn)貧血或休克的病例,應(yīng)在輸血補(bǔ)液的同時(shí)行開(kāi)腹手術(shù),根據(jù)子宮感染的情況決定行子宮次全切除或全子宮切除術(shù)。對(duì)要求保留生育功能的患者,術(shù)中如確定子宮感染不嚴(yán)重可行清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療;c)介入治療:經(jīng)皮髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療晚期產(chǎn)后出血,有開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法比及的優(yōu)勢(shì),只需局麻,手術(shù)時(shí)間短,具有快速止血的效果,且保留了子宮及其功能。但如果切口嚴(yán)重感染、開(kāi)裂,仍需開(kāi)腹手術(shù)[1]。

2.4 晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整,若有殘缺,應(yīng)及時(shí)清除,可行宮腔探查,并給予足量抗生素預(yù)防感染。密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,避免因人為因素干擾引起的宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻造成子宮破裂或子宮頸裂傷,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮。剖宮產(chǎn)時(shí)做到合理選擇切口,避免子宮下段橫切口兩側(cè)角撕裂,以預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生[2]。

[1]鄭紅兵.晚期產(chǎn)后出血 114例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,10(6):345-346.

[2]樂(lè) 杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.217-219.