楊富霞

(天津市西青區(qū)濱湖醫(yī)院,天津 300381)

分娩是人類繁衍過程中一個(gè)正常、自然而健康的生理過程,是人類的一種本能行為。母親和胎兒都有適應(yīng)分娩過程的能力。然而近年來在全國(guó)范圍內(nèi)經(jīng)陰道分娩在臨床逐漸減少,剖宮產(chǎn)率廣泛上升已成為產(chǎn)科界的突出問題,剖宮產(chǎn)率從 20世紀(jì) 60年代5%左右,升至20世紀(jì) 90年代20%左右,多數(shù)醫(yī)院在40%～60%,甚至高達(dá)70%～80%[1],明顯超過 WHO提出的不超過15%的范圍。極大地影響了圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,客觀上拉大了醫(yī)療服務(wù)和孕產(chǎn)婦需求的距離,現(xiàn)就我國(guó)近年來有關(guān)剖宮產(chǎn)率升高原因的現(xiàn)狀綜述如下。

1 剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀

近年來,隨著麻醉、輸血、剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高、有效抗生素的應(yīng)用,剖宮產(chǎn)的安全性大大提高,因而剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證大大放寬,世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率也隨之升高。我國(guó)剖宮產(chǎn)率增加開始于 20世紀(jì) 80年代初,急劇上升開始于 20世紀(jì) 90年代中期,至今仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。如何控制剖宮產(chǎn)率已成為產(chǎn)科討論的重要問題,已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注,不少產(chǎn)科醫(yī)生正在為降低剖宮產(chǎn)率而努力。發(fā)達(dá)國(guó)家在 20世紀(jì) 80年代后期已開始努力將剖宮產(chǎn)率降至合理水平,北歐瑞典、挪威剖宮產(chǎn)率在15%以下,日本僅在10%以下,但這些國(guó)家的孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率及患病率之低均居世界領(lǐng)先地位?？梢娊档驮挟a(chǎn)婦、圍生兒死亡率及患病率不完全依賴剖宮產(chǎn),它與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療整體水平的提高相關(guān)聯(lián)。

2 剖宮產(chǎn)的利弊

剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥,搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。在一定范圍內(nèi)合理選擇剖宮產(chǎn),可有效降低高危孕婦及圍生兒的死亡率[2]。但隨著剖宮產(chǎn)率的增加,孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率無明顯下降,卻增加了孕產(chǎn)婦及新生兒的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其弊端為:a)新生兒方面:新生兒出生時(shí)由于不能得到有效的生理性擠壓,剖宮產(chǎn)新生兒吸入性肺炎、肺透明膜病變、窒息、新生兒濕肺等剖宮產(chǎn)綜合征明顯增多;剖宮產(chǎn)兒體內(nèi)的免疫因子的含量明顯低于陰道分娩者,對(duì)感染抵抗力差;剖宮產(chǎn)兒長(zhǎng)大后還容易出現(xiàn)感覺和共濟(jì)失調(diào)方面的問題[3]。b)母體方面:近期并發(fā)癥如子宮內(nèi)膜炎、尿道感染、子宮或腹壁切口感染、腸梗阻、腸麻痹、麻醉意外、術(shù)中出血、周圍臟器損傷等;遠(yuǎn)期并發(fā)癥月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、腰疼、異位妊娠等,均給母親造成了極大的痛苦。

3 剖宮產(chǎn)率升高主要原因的現(xiàn)狀

近年來,剖宮產(chǎn)手術(shù)指征從單純的母親、胎兒因素逐漸轉(zhuǎn)變成母親、胎兒、社會(huì)三者共同參與,多因素作用的特點(diǎn)。在已發(fā)生的剖宮產(chǎn)病歷中,手術(shù)指征擴(kuò)大化或無明顯指征者的比例增加。楊先梅等[4]通過8 195例剖宮產(chǎn)的臨床研究顯示剖宮產(chǎn)的指征已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)學(xué)指征的范圍,剖宮產(chǎn)持續(xù)升高的主要原因在于剖宮產(chǎn)相對(duì)指征的外延不斷擴(kuò)大。

3.1 胎兒窘迫

胎兒窘迫不及時(shí)分娩可導(dǎo)致新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病甚至胎死宮內(nèi)。近年來以胎兒窘迫為剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦增多,新生兒窒息診斷符合率較低。有資料報(bào)道,胎兒監(jiān)護(hù)儀的使用,致因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)的比例比過去增加了 3倍[5]。王允鋒等[6]對(duì)2 391例剖宮產(chǎn)的指征分析,胎兒窘迫占剖宮產(chǎn)數(shù)的21.04%,居剖宮產(chǎn)原因的首位,而新生兒窒息率為3.1%。另有國(guó)內(nèi)資料報(bào)道,因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)的新生兒出生5 min Apgar評(píng)分 ＜7分的符合率僅4.5%[7]。與術(shù)前胎兒窘迫的診斷相比差異較大,這也從側(cè)面證明術(shù)前胎兒窘迫有過度診斷的問題。對(duì)這種情況要綜合分析胎兒、胎盤、臍帶、羊水、母體狀況等多因素多指標(biāo)的情況,規(guī)范胎兒宮內(nèi)窘迫診斷,降低胎兒窘迫診斷的假陽性率,力求做到既不盲目手術(shù),又不延誤診治。

3.2 臍帶繞頸

臍帶繞頸占總分娩數(shù)約20%左右[8],由于產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步,彩色多普勒技術(shù)的發(fā)展與成熟,產(chǎn)前即能診斷臍帶繞頸。許多孕產(chǎn)婦害怕陰道分娩過程中會(huì)出現(xiàn)胎兒窘迫及產(chǎn)程異常而要求剖宮產(chǎn),而產(chǎn)科醫(yī)生也擔(dān)心萬一在產(chǎn)程中出現(xiàn)意外而引發(fā)醫(yī)療糾紛,因此臍帶繞頸也成了剖宮產(chǎn)的指征。其實(shí),臍帶繞頸本身不是剖宮產(chǎn)指征,是可以經(jīng)陰道試產(chǎn)的,而且剖宮產(chǎn)并不能降低新生兒重度窒息率,除非臍動(dòng)脈血流 S/D(臍動(dòng)脈血流速度頻譜的收縮期與舒張期峰值之比)＞3,胎心監(jiān)護(hù)有中重度變異減速,繞頸 ＞3周以上,有效臍帶過短影響先露下降外,均能經(jīng)陰道分娩[9]。只要做好產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù),結(jié)合臨床綜合判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況,果斷作出相應(yīng)的處理,經(jīng)陰道分娩是安全的。

3.3 社會(huì)因素剖宮產(chǎn)

國(guó)外亦稱非臨床因素,系指無明顯醫(yī)學(xué)指征,由孕婦、家屬或醫(yī)生要求的剖宮產(chǎn)。龐淑蘭等[10]研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)指征中社會(huì)因素呈逐年上升的趨勢(shì),從1999年的4.18%上升到 2004年的38.81%,2002年后持續(xù)高居第一位。導(dǎo)致社會(huì)因素剖宮產(chǎn)升高的主要因素有:社會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)同;孕產(chǎn)婦的主觀因素;醫(yī)務(wù)人員的心理傾向。社會(huì)輿論及媒體的片面宣傳,孕產(chǎn)婦及家屬誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)是快速、安全、無痛的分娩方式,造成擇期出生兒、珍貴兒、高齡初產(chǎn)婦等無指征剖宮產(chǎn)增多。醫(yī)務(wù)人員為避免增加醫(yī)療糾紛,往往過于尊重孕產(chǎn)婦及家屬的要求,均為近年來非醫(yī)學(xué)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)增高的原因。但是有研究報(bào)道社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量、費(fèi)用、胎兒窘迫的發(fā)生率均高于自然分娩組,而且能導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)后長(zhǎng)期安全性問題[11]。因此,剖宮產(chǎn)只能作為解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的手段,而不是分娩的捷徑。處理無指征剖宮產(chǎn),產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)充分了解其動(dòng)機(jī),進(jìn)行個(gè)體化溝通,正確宣傳有關(guān)分娩知識(shí),加強(qiáng)心理咨詢,使其有更好的選擇,從而降低剖宮產(chǎn)率。

3.4 瘢痕子宮

剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩時(shí),由于醫(yī)生在談話中過度強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險(xiǎn),常使孕婦對(duì)陰道分娩失去信心,導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)率升高。經(jīng)陰道分娩確有子宮破裂的可能,但不是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征,其成功率可達(dá)60%～80%,子宮破裂發(fā)生率0.38%～3.9%[12]。有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,陰道試產(chǎn)優(yōu)于再次剖宮產(chǎn),而嚴(yán)格掌握試產(chǎn)條件及試產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng),可降低剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)后再次妊娠的母嬰并發(fā)癥[13]。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時(shí),從妊娠開始就依據(jù)其臨床檢查進(jìn)行預(yù)測(cè),能使孕婦在妊娠初期就樹立陰道分娩的信心,部分瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦有了試產(chǎn)機(jī)會(huì),在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率。

3.5 巨大兒

由于生活水平的提高,孕婦營(yíng)養(yǎng)過剩,巨大兒發(fā)生率增高,不利于自然分娩而傾向剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。巨大兒不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征,對(duì)胎兒偏大,抬頭銜接欠佳,在嚴(yán)密觀察處理產(chǎn)程的情況下,經(jīng)充分試產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的可能性還是比較大的。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù),合理運(yùn)動(dòng),限制飲食,減少巨大兒的產(chǎn)生。從孕早期就制定合理膳食,并根據(jù)孕婦體重指數(shù),妊娠合并癥及并發(fā)癥計(jì)劃不同孕期每一個(gè)孕周的合理體重增長(zhǎng)目標(biāo)。

3.6 陰道助產(chǎn)技術(shù)相對(duì)落后

試產(chǎn)不充分、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及臀位分娩逐漸被剖宮產(chǎn)取代,高剖宮產(chǎn)率使年輕醫(yī)生失去了處理陰道分娩經(jīng)驗(yàn)積累的機(jī)會(huì),降低了陰道分娩處理的能力,從而使剖宮產(chǎn)率升高,形成惡性循環(huán)。因此提高產(chǎn)科醫(yī)生助產(chǎn)士對(duì)陰道分娩的處理能力也成了當(dāng)務(wù)之急[14]。試產(chǎn)不充分也進(jìn)一步推動(dòng)剖宮產(chǎn)率的增長(zhǎng),由于我國(guó)國(guó)情獨(dú)生女產(chǎn)婦增多,這些人在分娩過程中容易信心不足,造成試產(chǎn)不充分;醫(yī)生為避免陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)程觀察不徹底,也造成試產(chǎn)不充分。應(yīng)提高陰道助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,難產(chǎn)明確診斷,使母嬰結(jié)局良好,能消除孕產(chǎn)婦及家屬的顧慮,增加對(duì)自然分娩的信心。

總之,剖宮產(chǎn)率增加,與醫(yī)患雙方有關(guān),降低剖宮產(chǎn)率,提高自然分娩率,需醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)共同努力。針對(duì)引起剖宮產(chǎn)率增高的主要原因采取措施,積極轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式,開展人性化服務(wù),實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛,積極開展健康教育,減少了不必要的剖宮產(chǎn),不斷提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平,合理掌握剖宮產(chǎn)指征,才能降低剖宮產(chǎn)率,減少手術(shù)并發(fā)癥,促進(jìn)母嬰健康。

[1]黃醒華.對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的思考[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):385-388.

[2]Hofmeyr GJ.Mathai M,Shah A,etal.Techniques for Caesarean Setion[J].Cchrane Database Syst Rev,2008,23(1):CD 004662.

[3]李 晶,任尚申,謝 丹,等.自然分娩與剖宮產(chǎn)新生兒早期神經(jīng)行為評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(14):1943-1944.

[4]楊先梅,庹 閩.8195例剖宮產(chǎn)臨床分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,15(2):502-503.

[5]劉橡臨.胎兒窘剖的診斷及防治[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,3:180.

[6]王允鋒,鄭淑敏,李愛陽,等.剖宮產(chǎn) 2391例指征分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(7):535-537.

[7]王怡芳.剖宮產(chǎn)增高的原因分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2001,9(2):7.

[8]王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京,人民衛(wèi)生出版社,1998.255.

[9]孫 燕,穆艷玲,郭艷玲.聯(lián)合監(jiān)護(hù)下 400例臍帶繞頸胎兒經(jīng)陰道分娩探討[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(24):3419-3420.

[10]龐淑蘭,李學(xué)軍,薛 玲,等.剖宮產(chǎn)指征變化及剖宮產(chǎn)升高因素分析[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(7):873-875.

[11]萬福球.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)與自然產(chǎn)臨床評(píng)估的配對(duì)比較研究[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2003,15(6):264-266,269.

[12]滑秀云,李志春,王予蒲.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)因素和預(yù)測(cè)模型的建立[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(9):696-698.

[13]柴 珂,楊玲竹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠 84例分娩方式分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):139-141.

[14]黃醒華.提高陰道分娩質(zhì)量,降低難產(chǎn)發(fā)生率[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):83-84.