經(jīng)頸側(cè)入路頸靜脈孔區(qū)顯微解剖學(xué)觀察＊

韓云志1)△,游言文1),婁衛(wèi)華2),陳四清1)
1)河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)學(xué)科鄭州 450008 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科鄭州 450052△男,1972年 5月生,碩士,講師,主治醫(yī)師,研究方向：顱底外科基礎(chǔ)與臨床,E-Mail：hanyunzhi04@126.com

頸靜脈孔;頸內(nèi)靜脈;腦神經(jīng);顯微解剖

目的： 研究頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)、血管的行程及毗鄰關(guān)系。方法：對(duì) 10例(20側(cè))經(jīng)體積分?jǐn)?shù)為 10%甲醛固定及乳膠灌注頭頸標(biāo)本模擬經(jīng)頸-乳突入路,觀測(cè)頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)、血管的位置、走行及毗鄰關(guān)系。結(jié)果：頸靜脈球位于頸靜脈孔內(nèi),是介于乙狀竇和頸內(nèi)靜脈之間的移行部分,兼具 2者特點(diǎn);舌咽神經(jīng)以單獨(dú)筋膜包繞經(jīng)頸靜脈孔出顱,與其他 3對(duì)顱神經(jīng)(迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng))有一定間距。結(jié)論：熟悉頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖有利于手術(shù)中保護(hù)重要的神經(jīng)和血管。

頸靜脈孔 (jugular foraMen,JF)在顱底各孔中結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜,其位置深,穿行內(nèi)容物多,形狀、大小差異大。近年來(lái),針對(duì)頸靜脈孔區(qū)的解剖學(xué)研究[1]并不少見(jiàn),但因?yàn)槠浣馄实膹?fù)雜性及研究角度的不同,有關(guān)該區(qū)域的顯微解剖學(xué)研究[2]仍嫌不足。為此,作者從頭頸-顱底外科的角度出發(fā),以頸側(cè)入路觀察JF內(nèi)的神經(jīng)及血管的顯微解剖,旨在為手術(shù)中重要神經(jīng)、血管的保護(hù)提供顯微形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2005年至 2007年,選取鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室和河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)學(xué)科經(jīng)體積分?jǐn)?shù)為 10%甲醛固定2～7a的正常成人頭顱尸體標(biāo)本 10例 (20側(cè))。

1.2 標(biāo)本處理方法 ①調(diào)制紅色乳膠：將廣告畫紅色顏料放入研缽內(nèi)充分研磨,然后加白色乳膠溶液,用玻棒攪拌至顏色均勻,用雙層紗布過(guò)濾待用。②選擇灌注部位：松解原動(dòng)脈結(jié)扎線 (均位于股動(dòng)脈),用探針疏通管道,然后將灌注部位置于最低點(diǎn),使動(dòng)脈內(nèi)殘余的血液及甲醛液流出。③應(yīng)用手推法進(jìn)行灌注：采用獸用注射器,用膠管、針頭和玻璃導(dǎo)管將注射器與股動(dòng)脈相連,將紅色乳膠緩慢均勻地推入動(dòng)脈內(nèi),注射量根據(jù)阻力大小進(jìn)行判斷,最后用氨水沖洗所用設(shè)備。應(yīng)用該方法可使動(dòng)脈內(nèi)充盈紅色乳膠,成功灌注 9例,1例由于用力過(guò)大致使動(dòng)脈壁破裂,乳膠外溢。灌注成功 2周后從頸根部截取頭頸標(biāo)本備用。1.3 觀察指標(biāo)及方法 應(yīng)用手術(shù)顯微鏡、電鉆、顯微器械及游標(biāo)卡尺等工具,采用模擬經(jīng)頸側(cè)頸靜脈球體瘤側(cè)方手術(shù)入路,逐層解剖,依次顯露皮膚組織、胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、面神經(jīng)、莖突及附著肌肉、頸內(nèi)靜脈、頸靜脈球和后組顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖 1。

圖1 頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖圖

2.1 頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈為乙狀竇的直接延續(xù),自頸靜脈孔后部起始,其起始部膨大稱為頸靜脈球,位于頸靜脈窩內(nèi),多數(shù)右側(cè)比左側(cè)偏大。頸內(nèi)靜脈在頸部血管鞘內(nèi)下降至頸根部。作者以頸總動(dòng)脈分叉高度為標(biāo)志,把頸內(nèi)靜脈分為上、下 2段,著重觀察上段。頸內(nèi)靜脈上段周圍毗鄰結(jié)構(gòu)：外側(cè)為胸鎖乳突肌,且頸內(nèi)靜脈上段位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)靠前緣處;近顱底處有二腹肌后腹;枕動(dòng)脈從其外側(cè)橫過(guò),斜行向上;有 63%(12/19)的副神經(jīng)越過(guò)頸內(nèi)靜脈淺面從前上走向后下至胸鎖乳突肌深面;前方毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈,近顱底段則有舌咽神經(jīng)位于頸內(nèi)動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間;后方由上至下依次為枕骨頸靜脈突、頭外側(cè)直肌、寰椎橫突、肩胛提肌、中斜角肌和頸叢等;內(nèi)側(cè)有舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng),并隔椎前筋膜與頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌相鄰,近顱底段則有舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌咽神經(jīng)位于深面。

2.2 頸靜脈球 頸靜脈球位于頸靜脈窩內(nèi),由乙狀竇水平臂延續(xù)入頸靜脈窩同時(shí)上升到乙狀竇水平臂的上方而成,并以直角彎曲成穹隆狀折向下方,延續(xù)成頸內(nèi)靜脈。頸靜脈球是界于乙狀竇和顱外頸內(nèi)靜脈之間的部分,是顱內(nèi)硬腦膜竇 (靜脈竇)與顱外靜脈的中轉(zhuǎn)站。從形態(tài)上看,它既具有硬腦膜竇的一些特點(diǎn),同時(shí)又具有顱外一般靜脈的特點(diǎn)。頸靜脈球壁質(zhì)地較硬,不像一般的靜脈壁富有彈性。頸靜脈球壁緊貼于頸靜脈窩骨壁,并有細(xì)小的纖維連接于窩頂?shù)墓强p內(nèi),對(duì)頸靜脈球起固定作用。頸靜脈球毗鄰結(jié)構(gòu)：上方為鼓室底、后半規(guī)管、前庭和內(nèi)聽(tīng)道,前方稍靠外為頸動(dòng)脈嵴,后方為乙狀竇水平臂,內(nèi)側(cè)為枕骨頸靜脈切跡。

2.3 舌咽神經(jīng) 舌咽神經(jīng)從顱內(nèi)進(jìn)入頸靜脈孔后,在舌咽神經(jīng)溝內(nèi)從后上行向前下外方,在頸靜脈孔外口有致密的結(jié)締組織將其固定在骨緣上,出頸靜脈孔后下行于頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈之間,即位于頸內(nèi)靜脈的前內(nèi)側(cè)、頸內(nèi)動(dòng)脈的后外側(cè),有單獨(dú)的筋膜包繞。舌咽神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈之間亦有一層較厚的筋膜隔開(kāi)。舌咽神經(jīng)繼續(xù)向下走行,漸繞至頸內(nèi)動(dòng)脈淺面(外側(cè)面)、頸內(nèi)靜脈前方。此時(shí)舌咽神經(jīng)淺面即為莖突咽肌。舌咽神經(jīng)多在頸內(nèi)動(dòng)脈前緣處發(fā)出咽支,主干繼續(xù)下行,漸至莖突咽肌后緣,迂曲下行并越過(guò)莖突咽肌淺面至其前緣,并繼續(xù)向前下直至咽部、舌根等。

2.4 迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)與副神經(jīng)一起入頸靜脈孔區(qū)的迷走通道。出頸靜脈孔后入頸動(dòng)脈鞘,初在頸內(nèi)靜脈深面,位于舌咽神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)。迷走神經(jīng)在頸靜脈孔稍下方有一個(gè)大而扁平卵圓形的結(jié)狀神經(jīng)節(jié),位于第1、2頸椎橫突前方,長(zhǎng)約 15 mm,寬約4 mm。在結(jié)狀神經(jīng)節(jié)上方,舌下神經(jīng)漸行向迷走神經(jīng),并與結(jié)狀神經(jīng)節(jié)粘連緊密,然后舌下神經(jīng)向下繼續(xù)和迷走神經(jīng)緊密伴行,2者不易分離。同時(shí),迷走神經(jīng)在結(jié)狀神經(jīng)節(jié)上緣發(fā)出咽支,咽支沿頸內(nèi)動(dòng)脈表面走向前下,并跨過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈至其前緣,與舌咽神經(jīng)的咽支吻合成咽叢。在結(jié)狀神經(jīng)節(jié)下緣處還有喉上神經(jīng)發(fā)出。迷走神經(jīng)走行較為恒定,居頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間但靠后方,并始終被包繞在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。

2.5 副神經(jīng) 副神經(jīng)從顱內(nèi)進(jìn)入頸靜脈孔區(qū)的迷走通道。副神經(jīng)與迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)部位粘在一起,很難分離。出頸靜脈孔后,副神經(jīng)離開(kāi)迷走神經(jīng),在頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間下行。63%(12/ 19)越過(guò)頸內(nèi)靜脈淺面,42%(8/19)經(jīng)其深面至其后緣。越過(guò)寰椎橫突后即向后下走行,支配胸鎖乳突肌和斜方肌。

3 討論

3.1 頸靜脈球

頸靜脈球區(qū)域不僅是球體瘤手術(shù)的核心,也是顳骨徑路手術(shù)的重要標(biāo)志,對(duì)從迷路下進(jìn)路的手術(shù)尤其重要。它的變異為手術(shù)暴露的主要障礙。高位的頸靜脈球暴露更加困難。

關(guān)于高位頸靜脈球的定義各家說(shuō)法不一：Graham以高于鼓室下壁的頸靜脈球定為高位頸靜脈球,出現(xiàn)率為 6%;W adin和W ilbrand將高于圓窗下緣的頸靜脈球定為高位頸靜脈球,出現(xiàn)率為 24%; Rauch則將高于內(nèi)聽(tīng)道下壁下方 2 mm平面的頸靜脈球定義為高位頸靜脈球,出現(xiàn)率達(dá) 63%;Shao將高于內(nèi)聽(tīng)道下壁平面的頸靜脈球定義為高位頸靜脈球,出現(xiàn)率為 18%。

作者認(rèn)為,因?yàn)榍蛑車鷧⒄瘴锏牟煌?則造成了評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同。例如,從枕下乙狀竇后入路可以較清晰顯示內(nèi)聽(tīng)道,所以此時(shí)以內(nèi)聽(tīng)道下壁平面為高位頸靜脈球的標(biāo)準(zhǔn)較為合適,但當(dāng)從經(jīng)乳突-迷路下的側(cè)方入路時(shí),考慮的主要是迷路下區(qū)的大小、球頂與鼓室底壁的距離,這時(shí)將高于鼓室下壁的頸靜脈球定為高位頸靜脈球就非常合適,因?yàn)檫@樣可以指導(dǎo)術(shù)者根據(jù)頸靜脈球與鼓室底壁的距離決定手術(shù)的范圍,減少對(duì)迷路的損傷。在耳鼻咽喉科的一般體格檢查中,亦可以將高于鼓環(huán)下緣的頸靜脈球定義為高位頸靜脈球,因?yàn)檫@對(duì)檢查和治療已構(gòu)成了潛在的威脅。

3.2 頸靜脈孔區(qū)腦神經(jīng)的行程及保護(hù)

舌咽神經(jīng)從腦干發(fā)出后,經(jīng)腦橋小腦角入頸靜脈孔區(qū)的舌咽通道,在孔內(nèi)則攜帶硬腦膜的延續(xù),演變?yōu)樽约簡(jiǎn)为?dú)的神經(jīng)外筋膜,居其余 3對(duì)顱神經(jīng)的前外方,于莖突根部深面行向前下至頸內(nèi)動(dòng)脈的表面。作者認(rèn)為,在頸部從下向上尋找、從正常結(jié)構(gòu)向非正常結(jié)構(gòu)尋找是定位舌咽神經(jīng)比較穩(wěn)妥安全的方法。在上頸部,可以莖突咽肌作為尋找舌咽神經(jīng)的標(biāo)志。首先,憑借二腹肌后腹定位開(kāi)斷掉莖突舌骨肌,在此肌深面尋找莖突咽肌,在莖突咽肌中部的后緣及淺面,往往可發(fā)現(xiàn)舌咽神經(jīng)從咽肌后緣鉆出后繞咽肌淺面行向前下;在顱底處,可以莖突根部作為尋找舌咽神經(jīng)的標(biāo)志[3-4]。在面神經(jīng)已移位并保護(hù)好后,把莖突根部鑿斷并往下?tīng)坷?此過(guò)程一定應(yīng)注意其根部?jī)?nèi)側(cè)的頸內(nèi)靜脈。作者在把莖突連同附著諸肌向前下?tīng)坷瓡r(shí),在莖突咽肌連帶的筋膜深面可以發(fā)現(xiàn)舌咽神經(jīng),此處的舌咽神經(jīng)剛出頸靜脈孔,從頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間的深面穿出,走在頸內(nèi)動(dòng)脈的淺面行向前下。

迷走神經(jīng)頸段可在頸鞘內(nèi)發(fā)現(xiàn)。它位于頸內(nèi)動(dòng)靜脈之間,但位置靠后,當(dāng)掀起頸內(nèi)靜脈后即可發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)依靠在頸內(nèi)動(dòng)脈上。作者發(fā)現(xiàn)在上頸段,迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)關(guān)系密切,在寰椎橫突下方 10 mm左右,舌下神經(jīng)在外側(cè),迷走神經(jīng)在內(nèi)側(cè),2者貼在一起上行。在上行過(guò)程中,舌下神經(jīng)繞迷走神經(jīng)有一個(gè)旋轉(zhuǎn),在接近頸靜脈孔下方時(shí),舌下神經(jīng)從后方轉(zhuǎn)到迷走神經(jīng)的內(nèi)側(cè),然后離開(kāi)它單獨(dú)入舌下神經(jīng)管。在此部分因?yàn)閮缮窠?jīng)緊貼,稱之為舌迷干,提示在此部分分離兩神經(jīng)是危險(xiǎn)而無(wú)意義的。同時(shí)也說(shuō)明,若其中一根神經(jīng)受侵犯,而另一根則很可能也受累。

副神經(jīng)根絲和迷走神經(jīng)根絲在頸靜脈孔內(nèi)口處一起進(jìn)入迷走通道,在孔內(nèi) 2者緊密相伴而行,直到頸靜脈孔外口下方,副神經(jīng)才從后方離開(kāi)迷走神經(jīng),斜向下外到達(dá)其支配的肌肉。所以在頸靜脈孔和寰椎橫突之間,舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)有一段緊密相貼走行,分離非常困難,若此處任一神經(jīng)受腫瘤侵犯,則另兩根也可能受累。

舌咽神經(jīng)在頸靜脈孔區(qū)較為獨(dú)立,有單獨(dú)的筋膜包繞,而且與迷走神經(jīng)、副神經(jīng)之間多有巖下竇通過(guò)[5]。所以單純的舌咽神經(jīng)受累,大多可維持迷走、副神經(jīng)的完整性,若迷走神經(jīng)、副神經(jīng)任一受累,則保護(hù)另一神經(jīng)就難度加大了。

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(2009-03-12收稿 責(zé)任編輯趙秋民)

Microsurgical anatoMy of jugular foramen w ith lateral cervix app roach

HAN Yunzhi1),YOU Yanw en1),LOU W eihua2),CHEN Siqing1)

1)D epartMen t of Ana toMy,H istology and EMbryo logy,Henan Co llege of Trad itiona l Chinese Med icine, Zhengzhou 450008 2)D epar tMen t of O tonaso laryngo logy,the First Affilia ted Hospita l,Zhengzhou University,Zhengzhou 450052

jugu lar foraMen;internal jugu lar vein;cranial nerve;Microsurgery

A im：To study the course and configuration of nerve and vascular in the region of jugu lar foraMen.Me thods：The Microsurgical anatoMy of jugular foraMen w as observed in 10 fixed cadaversw ith each consisting of the who le head and neck and injectedw ith latex.The jugu lar fo raMenwas exposed step by step via the su rgical app roach of cervix-Masto id. Resu lts：Jugu lar bu lbwas located in jugu lar foraMen,whichwas themoving part be tween sigmoid sinus and internal jugular vein,and possessed their characteristics;The glossopharyngeal nerve left skull through jugu lar foraMen w ith fascia singly, which had space to the other(vagus nerve,accessory nerved and hypoglossal nerve).Conc lusion：Know ingwell ofMicrosurgical anatoMy of jugular fo raMen wou ld be in favor of p ro tecting the important nerve and vascular in surgery.

R323.1

＊河南省高校杰出科研人才創(chuàng)新工程基金資助項(xiàng)目 2003kycx009