李楊 陳慧娟 潘建敏 陳瑋 袁薇

(貴州省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治研究所 貴陽 550004)

貴州省多數(shù)縣交通不便，居住分散，經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件差，難以實(shí)施由村醫(yī)生監(jiān)督病人服藥的短程督導(dǎo)化療管理，致使部分接受治療的肺結(jié)核患者不能按時服藥和復(fù)查，從而影響了病人的治療效果。我省從2006—2007年在初治肺結(jié)核患者中開展了采用家庭督導(dǎo)和村醫(yī)督導(dǎo)管理方式的對比觀察。現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 病例來源 2006年6月—2007年5月在貴州省10個邊遠(yuǎn)縣登記的初治涂陽肺結(jié)核患者，且符合以下病例選擇條件：15～60歲之間，行走無障礙，無合并癥及除肺結(jié)核以外的其他疾病。

1.2 抽樣方法 在貴州省的40個邊遠(yuǎn)縣(由國家人事部、財政部確定)中采用PPS抽樣的方法抽取10個縣，并對發(fā)現(xiàn)的初治涂陽肺結(jié)核病例采用隨機(jī)方法將病例分成實(shí)驗(yàn)組和對照組。

1.3 管理方式

1.3.1 對照組采用由鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行的全程督導(dǎo)化療，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》[1](以下簡稱“實(shí)施指南”)實(shí)施開展。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組采用家庭督導(dǎo)員監(jiān)督病人的管理方式。

1.3.2.1 家庭督導(dǎo)員的挑選原則 年齡在15～60歲之間，有時間做督導(dǎo)工作;有一定的讀寫能力;常生活在病人身邊且能堅持全療程督促病人服藥的家庭成員。

1.3.2.2 家庭督導(dǎo)員的職責(zé) 正確督導(dǎo)病人按時服藥;了解病人治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并及時向鄉(xiāng)村醫(yī)生報告;掌握病人治療過程中復(fù)查的時間，并提醒病人復(fù)查;在強(qiáng)化期每2周1次，繼續(xù)期每月1次陪同病人到鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生查閱家庭督導(dǎo)員記錄的督導(dǎo)記錄卡及了解病人服藥的不良反應(yīng)，是否復(fù)查等情況。

1.3.2.3 家庭督導(dǎo)員的培訓(xùn) 由縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)生負(fù)責(zé)對家庭督導(dǎo)員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.4 治療方案 2組病人均按“實(shí)施指南”推薦的初治涂陽6個月短程化療方案治療。

1.5 分析方法 采用 Excel2003錄入數(shù)據(jù)，SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 按照病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，納入研究對象的初治涂陽肺結(jié)核患者共1513例。實(shí)驗(yàn)組757例，男511例(67.3%)，女 247 例(32.6%)，平均年齡(33.5±12.2)歲，680例(89.9%)為農(nóng)民，613例(80.8%)是初中以下文化程度，698例(92.1%)來自農(nóng)村，到結(jié)防機(jī)構(gòu)的平均距離(37.9±24.7)km，繼發(fā)性肺結(jié)核691例(91.2%)，血行播散性肺結(jié)核67例(8.8%)，198例(26.1%)有空洞。對照組755例 ，男 481 例(63.7%)，女 274(36.3%)例 ，平均年齡(33.7±11.9)歲，678例(89.8%)為農(nóng)民，585例(77.5%)是初中以下文化程度，713例(94.4%)來自農(nóng)村，到結(jié)防機(jī)構(gòu)的平均距離(34.2±22.8)km，繼發(fā)性肺結(jié)核688例(91.1%)，血行播散性肺結(jié)核67例(8.9%)，201例(26.6%)有空洞。

2.1.2 2、3月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況分析見表1。

2.1.3 治療轉(zhuǎn)歸情況分析見表2。

表1 2、3月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況分析

表2 治療轉(zhuǎn)歸情況分析

表3 總體規(guī)則治療率分析

2.2 病人服藥情況 總體規(guī)則治療率見表3。

3 討論

全程督導(dǎo)短程化療(DOT)是控制結(jié)核病以及保證病人治療直至治愈的唯一有效的策略[2]，保證了病人獲得高治愈率，阻斷結(jié)核病傳播，防止復(fù)發(fā)和多藥耐藥病例發(fā)生，是最具有“投入-效益”的結(jié)核病控制措施。其實(shí)施的好壞直接影響到結(jié)核病防治工作的效果，我們采用家庭督導(dǎo)員實(shí)施DOT策略，取得了較滿意的效果。

3.1 對肺結(jié)核患者實(shí)施家庭督導(dǎo)可以作為醫(yī)務(wù)人員實(shí)施DOT策略的補(bǔ)充 本研究顯示，選擇具備一定讀寫能力、和患者長期生活在一起家庭成員，經(jīng)過門診醫(yī)生的培訓(xùn)完全能勝任督導(dǎo)員的工作。家庭督導(dǎo)員是患者的親人，對患者的病情比外人更為關(guān)心，確保了患者在6個月的短程化療期間規(guī)則服藥，因此，家庭督導(dǎo)方便了病人，不增加患者費(fèi)用，不改變患者生活環(huán)境，患者較能接受。證實(shí)了在邊遠(yuǎn)、貧困的山區(qū)采用家庭督導(dǎo)管理方式是可行的。

3.2 家庭督導(dǎo)員的管理 縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要定期對家庭督導(dǎo)員進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)治療管理中存在的問題。另外，經(jīng)常性的訪視有助于加強(qiáng)病人與家庭督導(dǎo)員的溝通、配合。

[1]衛(wèi)生部疾病控制司.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[R].2002.

[2]趙豐曾，鄒級謙，譯.評論國家結(jié)核病規(guī)劃的指導(dǎo)方針.世界衛(wèi)生組織，1998：6-7.